Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

[larsenjp]

Y a un truc qui m'étonne quand même..

Que cette procédure "FUEL LEAK" soit pas une procédure "beton" dans le sens où de ce que je comprends du rapport le risque d'incendie soit pas clairement énoncé dans la procédure.. Ca me semble suffisamment grave comme type d'incident pour que ce type de procédure soit en béton armé.. (et je me souviens très très bien du Air Transat 236...)

Ce point a manifestement été corrigé et la nouvelle version de la procédure (incluse dans le rapport) mentionne spécifiquement le risque incendie comme une des raisons nécessitant l'arrêt du moteur.

A la base il semble que l'arrêt moteur était demandé d'abord pour localiser la fuite. Si celle-ci n'était pas au moteur, celui-ci pouvait être redémarré. Cela a pu créer de la confusion.

[larsenjp]

Le truc qui m'impressionne pas mal dans cette affaire, c'est le biais cognitif important affiché par l'équipage.
Ils semblent considérer que la procédure papier n'est pas indiscutable contrairement à un message/alarme sur le tableau de bord.
Au motif que, dans ce dernier cas, "cela vient directement de l'avion".
S'ils avaient eu un tel message/alarme leur demandant de couper le moteur, ils ne se seraient probablement pas posé la question.
Ça fait réfléchir.

[Flyingtom]

A la base il semble que l'arrêt moteur était demandé d'abord pour localiser la fuite. Si celle-ci n'était pas au moteur, celui-ci pouvait être redémarré. Cela a pu créer de la confusion.

Le but de la procédure FUEL LEAK est de :
-1 Localiser la fuite
-2 Sécuriser l'avion si la fuite est localisée ou non

Donc on commence par voir si on peut localiser la fuite (Fuel Flow excessif, control visuel extérieur) Si oui on peut confirmer que la fuite est située au niveau de l'ensemble Pylone/réacteur -> on coupe le reacteur

Si on ne peut pas confirmer la localisation de la fuite, on monitore les quantités de carburant des réservoirs d'ailes internes :
- si un réservoir se vide plus rapidement qu'un autre : on coupe le moteur du coté présumé de la fuite et on regarde si la fuite a stoppé (si oui , la fuite provient effectivement du moteur. Si la fuite continue, la fuite vient de l'aile et on peut redemarrer le moteur, plus pour des questions de performances (si on ne peut pas faire un drift down tout de suite , mais le moteur s'arretera de toute facon faute de carburant dans son aile. La procédure de cross-feed est interdite pour éviter d'alimenter la fuite.

Si les deux réservoirs internes d'ailes se vident à la meme vitesse, il peut s'agir soit d'une fuite au niveau du CENTER Tank ou de la ligne d'alimentation de l'APU.

[Flyingtom]

Le truc qui m'impressionne pas mal dans cette affaire, c'est le biais cognitif important affiché par l'équipage.
Ils semblent considérer que la procédure papier n'est pas indiscutable contrairement à un message/alarme sur le tableau de bord.
Au motif que, dans ce dernier cas, "cela vient directement de l'avion".
S'ils avaient eu un tel message/alarme leur demandant de couper le moteur, ils ne se seraient probablement pas posé la question.
Ça fait réfléchir.

Je ne serai pas étonné que la procédure vienne à changer suite à cet évenement , demandant à l'équipage de couper purement et simplement le réacteur dès qu'on détecte qu'un reservoir interne d'aile se vide plus rapidement qu'un autre.

[OPIT]

Y a un truc qui m'étonne quand même..

Que cette procédure "FUEL LEAK" soit pas une procédure "beton" dans le sens où de ce que je comprends du rapport le risque d'incendie soit pas clairement énoncé dans la procédure.. Ca me semble suffisament grave comme type d'incident pour que ce type de procédure soit en béton armé.. (et je me souviens très très bien du Air Transat 236...)

Les procédures en béton armé, ça n'existe qu'en théorie. En pratique il y aura toujours quelqu'un pour comprendre un truc de travers... La difficulté avec les procédures généralistes (fuite de carburant : A quel endroit, quel débit, quelle(s) conséquence(s) à court/moyen/long terme, etc) c'est la prolifération des cas possibles dès qu'on cherche à affiner la réponse. Entrer dans le détail n'est pas une option pertinente.

En ce qui concerne l'absence d'éclaircissement du risque d'incendie c'est un faux problème. Si tu as besoin de savoir pourquoi on te demande de faire telle ou telle chose, c'est parce que tu es déjà en train de réfléchir, et réfléchir c'est commencer à désobéir (ce qu'ils ont fait puisque la procédure n'est pas allée à son terme).
En toute logique, ces procédures ont été mûrement réfléchies, au calme et collégialement, de façon à pouvoir gérer les problèmes sans aggraver la situation (présente et future). Refaire la démarche depuis son cockpit n'est pas une bonne idée, sauf situation exceptionnelle. Le rapport montre qu'en voulant faire "mieux", ils ont fait de la m**de même si au final le résultat est là.

[JulietBravo]

Y a un truc qui m'étonne quand même..

Que cette procédure "FUEL LEAK" soit pas une procédure "beton" dans le sens où de ce que je comprends du rapport le risque d'incendie soit pas clairement énoncé dans la procédure.. Ca me semble suffisament grave comme type d'incident pour que ce type de procédure soit en béton armé.. (et je me souviens très très bien du Air Transat 236...)

Les procédures en béton armé, ça n'existe qu'en théorie. En pratique il y aura toujours quelqu'un pour comprendre un truc de travers... La difficulté avec les procédures généralistes (fuite de carburant : A quel endroit, quel débit, quelle(s) conséquence(s) à court/moyen/long terme, etc) c'est la prolifération des cas possibles dès qu'on cherche à affiner la réponse. Entrer dans le détail n'est pas une option pertinente.

En ce qui concerne l'absence d'éclaircissement du risque d'incendie c'est un faux problème. Si tu as besoin de savoir pourquoi on te demande de faire telle ou telle chose, c'est parce que tu es déjà en train de réfléchir, et réfléchir c'est commencer à désobéir (ce qu'ils ont fait puisque la procédure n'est pas allée à son terme).
En toute logique, ces procédures ont été mûrement réfléchies, au calme et collégialement, de façon à pouvoir gérer les problèmes sans aggraver la situation (présente et future). Refaire la démarche depuis son cockpit n'est pas une bonne idée, sauf situation exceptionnelle. Le rapport montre qu'en voulant faire "mieux", ils ont fait de la m**de même si au final le résultat est là.

En effet c’est un certain « art » de rédiger la procédure de gestion de panne parfaite, non ambiguë, précise, complète, etc., en particulier quand la place disponible pour l’afficher est comptée…

[ceramix]

.../... (dans les recommandations du BEA)
qui montrent une adaptation des procédures voire une violation délibérée de celles-ci amenant à une réduction des marges de sécurité
.../...

La clarté des procédures aide, mais là c'est dans le genre "je ne nie pas le côté artistique, mais pour la rigueur il y aurait beaucoup à redire".

[Teddy de Montreal]

Le BEA qui dit en recommandation à AF « reprenez-vous, on en a marre »

[Flyingtom]

Ate a fait une video à ce sujet...



Faudrait qu'il arrete de comparer son expérience en Rafale/SuperEtendard (comme si on pouvait oublier qu'il a été un pilote de chasse...) à ce qui peut se passer dans le cockpit d'un liner, cela n'a juste rien à voir (si ce n'est qu'a se faire mousser encore davantage).

[Jaguar]

Il est aujourd'hui pilote sur 737 donc je pense qu'il a également une bonne vision de la vie d'un pilote de ligne...
En plus je m'étais dit en regardant la vidéo (que j'ai trouvé un peu plus concrète que ce qu'il peut faire parfois), que même s'il y revient, pour une fois, il ne démarre pas sa vidéo avec "Salut, c'est Até, ancien pilote de chasse de l'aéronavale...

Après, c'est son produit (ex chasseur), il le vend encore et encore, faut d'y habituer c'est son fond de commerce