Incident A-330 AF à N'Djamena le 31/12/20 - Rapport du BEA

[larsenjp]

Le BEA a sorti son rapport sur l'incident de l'A330 survenu fin 2020. Et c'est assez salé.
https://bea.aero/les-enquetes/evenement ... croisiere/

Pour faire court, fuite de carburant en croisière, déroutement sur N'Djamena mais maintien en fonctionnement des deux moteurs jusqu’au roulage vers le parking au mépris de la procédure FUEL LEAK.
A l'arrivée à N'Djamena, freinage important suite à une alarme ROPS... La température des freins augmente jusqu'à 600°C.
Le moteur coupable (le n°1) est éteint 3 minutes après l'atterrissage mais fonctionne encore à 40% lors du demi-tour en bout de piste.
Les pompiers ne commenceront à l'arroser que 13 minutes après l'atterrissage.
Selon le constructeur, c'est uniquement parce que l'air autour du moteur était saturé en carburant qu'il n'y a pas eu incendie, tant en vol qu'au sol.
Bref, énorme coup de pot.

Les conclusions sont logiquement plutôt sévères.
Et surtout le rapport liste un certain nombre d'incidents antérieurs et postérieurs et indique, je cite, ".... que les équipages concernés avaient pu, pour des raisons diverses, volontairement ou pas, s’affranchir d’effectuer certaines procédures de façon conforme. Ces événements peuvent avoir des origines diverses : volonté d’optimisation opérationnelle, acceptation d’une déviation fortuite, ou violation d’une procédure. Ils ont pour point commun d’avoir entraîné une réduction des marges de sécurité sans que l’équipage n’en ait réellement eu conscience."

En conclusion, le BEA a émis une recommandation de sécurité demandant le respect des procédures par AF: "... le BEA considère qu’Air France devrait remettre le respect des procédures au centre de la culture de sécurité de l’entreprise."

Apparemment, il y a un audit LOSA en cours donc wait and see...
Mais une culture sécurité ça prend des années à mettre en place et à peu près autant à infléchir...

[pilfranc]

Si je l'ouvre on va dire que je fais du ac bashing, donc je vais rigoler fort dans mon coin.

Merci pour le topic.

[Jaguar]

Si je l'ouvre on va dire que je fais du ac bashing, donc je vais rigoler fort dans mon coin.

Merci pour le topic.

Quelqu'un a un traducteur ?
Rien compris...

[Loneman]

Moi non plus rassures toi.

[JulietBravo]

Si je l'ouvre on va dire que je fais du ac bashing, donc je vais rigoler fort dans mon coin.

Merci pour le topic.

Quelqu'un a un traducteur ?
Rien compris...

Moi non plus rassures toi.

Il fallait lire « AF bashing » peut-être…

[pilfranc]

Ah oui voilà c'est ça JulietBravo

[Jaguar]

Haaaaaaaaaaaaaa oui du coup ca n'explique pas le fond mais au moins on comprend le message, merci

[ceramix]

C'est intéressant. Je trouve que la situation n'était pas un cadeau : choix du déroutement, altitude sur terrain inconnu ou vent, ILS inop et seuil décalé sur la destination choisie, reverses non utilisables mais piste relativement courte, plus demi-tour sur la raquette (normalement a faire en mono)... le tout de nuit.

Intéressant aussi de voir les limites du simu (où on se pose moins de questions existentielles pour couper un moteur qui fonctionne ).

[OPIT]

La situation, ils l'ont choisi parce qu'ils n'avaient visiblement pas envie de se dérouter.

[Flyingtom]

Concernant le simu , il y a des différences de "philosophie" de formation des compagnies aériennes. Dans certaines compagnies aériennes, lors des séances d'entrainement périodique, tu sais pertinemment quelle pannes tu vas avoir , dans quelles conditions et l'accent est mis sur l'application de la procédure, souvent c'est des pannes uniques . l'exercice s'arrete quand la gestion de la panne est terminée.

Il y a des années de cela, la majorité des compagnies utilisaient ce système. Depuis beaucoup ont changé pour ce qui suit:

Dans d'autres , tu ne connais pas le scénario et souvent tu as une succession de pannes différentes . C'est plus realiste, car tu as dans ce cas le "startle factor" puis une gestion globale et complete de la situation jusqu'à l'atterrissage. Les pannes sont choisies dans des "themes" ATA qui varient selon les années (ELEC, COM, HYD, NAV, FUEL, SMOKE, etc). Au dela de la gestion "technique" du traitement de la panne, on va pouvoir évaluer les compétence non technique de l'équipage (Communication, Situation Awareness, Leardership, Decision Making, ect ...) Je ne connais pas le système de formation AF mais je doute qu'il soit différent de cela.

A la lecture du rapport, il me semble que les FO aient été plus conscients du risque incendie alors que le captain avait en tête les conséquences opérationnelle d'une coupure moteur sur la poursuite du vol et a zappé l'item de la coupure moteur de la checklist "FUEL LEAK" pour confirmer ou infirmer que la fuite venait du moteur .
Cette "tunnelisation" sur la surcharge de travail engendré par une coupure moteur a occulté la gestion du risque incendie (choix d'une piste plus courte avec des températures des freins élévés après l'atterrissage, demi tour sur la piste (!) où l'avion pouvait rouler sur les flaques de carburant avec des freins extrêmement chauds).

[larsenjp]

Concernant le simu , il y a des différences de "philosophie" de formation des compagnies aériennes. Dans certaines compagnies aériennes, lors des séances d'entrainement périodique, tu sais pertinemment quelle pannes tu vas avoir , dans quelles conditions et l'accent est mis sur l'application de la procédure, souvent c'est des pannes uniques . l'exercice s'arrete quand la gestion de la panne est terminée.

Il y a des années de cela, la majorité des compagnies utilisaient ce système. Depuis beaucoup ont changé pour ce qui suit:

Dans d'autres , tu ne connais pas le scénario et souvent tu as une succession de pannes différentes . C'est plus realiste, car tu as dans ce cas le "startle factor" puis une gestion globale et complete de la situation jusqu'à l'atterrissage. Les pannes sont choisies dans des "themes" ATA qui varient selon les années (ELEC, COM, HYD, NAV, FUEL, SMOKE, etc). Au dela de la gestion "technique" du traitement de la panne, on va pouvoir évaluer les compétence non technique de l'équipage (Communication, Situation Awareness, Leardership, Decision Making, ect ...) Je ne connais pas le système de formation AF mais je doute qu'il soit différent de cela.

Apparemment ce n'était pas le cas pour eux.
Ça commençait à dater un peu pour les deux FO mais c'était assez récent pour le CdB.

A la lecture du rapport, il me semble que les FO aient été plus conscients du risque incendie alors que le captain avait en tête les conséquences opérationnelle d'une coupure moteur sur la poursuite du vol et a zappé l'item de la coupure moteur de la checklist "FUEL LEAK" pour confirmer ou infirmer que la fuite venait du moteur .
Cette "tunnelisation" sur la surcharge de travail engendré par une coupure moteur a occulté la gestion du risque incendie (choix d'une piste plus courte avec des températures des freins élevées après l'atterrissage, demi tour sur la piste (!) où l'avion pouvait rouler sur les flaques de carburant avec des freins extrêmement chauds).

Il semble effectivement qu'ils en aient été plus conscients mais pas tant que ça non plus.
Le FO observateur avait bien compris qu'il fallait absolument éviter de mettre les reverses mais je crois il n'a jamais verbalisé le risque incendie même s'il devait forcément y penser.
Par contre aucun ne semble avoir pensé à un risque en approche ou en remise des gaz.
C'est quand même assez étonnant parce que c'est quand même le premier risque qui vient à l'esprit en cas de fuite de carburant moteur.
Ils n'ont même pas changé d'avis après l'observation visuelle qui confirme que c'est bien une fuite moteur.
En fait, la seule qui semble l'avoir sérieusement envisagé et pris une mesure en conséquence, c'est la chef de cabine...

Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.

[DeeJay]

Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.

Y a pas de terrain "secours" défini sur le trajet qui sont adéquates et réévalués accessibles ou non au cours du vol à mesure qu'ils passent les points critiques successifs?

[jojo]

Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.

Y a pas de terrain "secours" défini sur le trajet qui sont adéquates et réévalués accessibles ou non au cours du vol à mesure qu'ils passent les points critiques successifs?

Je pense que si (en tout cas dans ma compagnie).
Mais d'un point de vue civil, c'est plutôt "mal pavé" sur ce trajet.

[DeeJay]

Mais d'un point de vue civil, c'est plutôt "mal pavé" sur ce trajet.

Je comprends.
M'enfin ... Pour avoir bien connu le coin, Libreville, Yaounde et Doula c'est pas Kaboul. ... Et c'est même mieux pavé que le Kemp ou La Tchadienne de NDJ plage avec les furieux de Boko qui trainent toujours activement dans le coins.



...

EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...

[jojo]

Mais d'un point de vue civil, c'est plutôt "mal pavé" sur ce trajet.

Je comprends.
M'enfin ... Pour avoir bien connu le coin, Libreville, Yaounde et Doula c'est pas Kaboul. ... Et c'est même mieux pavé que le Kemp ou La Tchadienne de NDJ plage avec les furieux de Boko qui trainent toujours activement dans le coins.



...

EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...

Non, je parlais des NOTAM du genre "groupe électrogène HS, coupure de courant possible à tout moment".

Et peut-être que justement la présence de l'Armée Française à N'Djamena est réconfortante ?

[ceramix]

Quant au déroutement, leur volonté d'aller à N'Djamena à tout prix aurait pu leur coûter très cher. Ils connaissaient l'endroit mais perso, même si j'ai pas mal d'amis tchadiens, je serai plutôt allé à Yaoundé.

Le trolleur de N'djamena qui leur apprend que l ils 05 est inop pendant la descente (alors que c'est bien signalé dans le notam) semble indiquer que la préparation a été insuffisante. Remarque que le CCO AF non plus n a rien vu.

[Knell]

EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...

Relief a N'Djamena ??? ils ont planté des montagnes récemment ?

[larsenjp]

Je comprends.
M'enfin ... Pour avoir bien connu le coin, Libreville, Yaounde et Doula c'est pas Kaboul. ... Et c'est même mieux pavé que le Kemp ou La Tchadienne de NDJ plage avec les furieux de Boko qui trainent toujours activement dans le coin.

Et peut-être que justement la présence de l'Armée Française à N'Djamena est réconfortante ?

Un des membres d'équipage parle effectivement de la présence permanente de militaires en bout de piste à N'Djamena et ça a l'air d'être un argument important pour lui en faveur de cet aérodrome. Franchement, j'avoue que je ne comprends pas trop. C'est vrai qu'il n'y en a pas à Douala ou à Libreville mais c'est juste parce qu'il n'y en a pas besoin. En terme de sécurité pure, pour moi, il n'y a pas photo.

[larsenjp]

Le trolleur de N'djamena qui leur apprend que l ils 05 est inop pendant la descente (alors que c'est bien signalé dans le notam) semble indiquer que la préparation a été insuffisante. Remarque que le CCO AF non plus n a rien vu.

Effectivement. Autant pour l'équipage ça peut s'expliquer par le stress de la situation mais pour le CCO?

[pipo2000]

Y a pas de terrain "secours" défini sur le trajet qui sont adéquates et réévalués accessibles ou non au cours du vol à mesure qu'ils passent les points critiques successifs?

Un jour ou le secours du secours a merdé, un autre AF s'est pointé à Damas pendant la guerre civile. Réquisition de l'argent des passagers pour pouvoir payer le fioul

[DeeJay]

Non, je parlais des NOTAM du genre "groupe électrogène HS, coupure de courant possible à tout moment".

Oky! Oui je comprends.

[DeeJay]

EDIT:
A moins que tu ne parles de relief? ... mais y'a qu'un Transall pour devoir préparer un slalome dans les vallées en cas de mono dans ce coin avec son rétablissement mono-moteur à pas plus de 2000-4000ft ...

Relief a N'Djamena ??? ils ont planté des montagnes récemment ?

Doula, Yaounde.
Et entre NDJ et LBV, pour le Tranall aux périodes chaudes y avait une petite étude de rétablissement car même un plateau à 3000 - 4000ft pouvait être limitant en mono.

[DR_Corse66]

Y a un truc qui m'étonne quand même..

Que cette procédure "FUEL LEAK" soit pas une procédure "beton" dans le sens où de ce que je comprends du rapport le risque d'incendie soit pas clairement énoncé dans la procédure.. Ca me semble suffisament grave comme type d'incident pour que ce type de procédure soit en béton armé.. (et je me souviens très très bien du Air Transat 236...)

[Herky_20th]

Y a un truc qui m'étonne quand même..

Que cette procédure "FUEL LEAK" soit pas une procédure "beton" dans le sens où de ce que je comprends du rapport le risque d'incendie soit pas clairement énoncé dans la procédure.. Ca me semble suffisament grave comme type d'incident pour que ce type de procédure soit en béton armé.. (et je me souviens très très bien du Air Transat 236...)

Je ne connais pas le 330, mais sur l'avion sur lequel je vole (un grooos avion de la concurrence) la procédure fuel leak n'est pas toujours la plus limpide...
Si parfois ça coule de source, il y a des situations où il est possible de "se perdre" dans une check-list. Et la C/L fuel leak aime attirer dans ses méandres les pilotes un peu trop rapides
On conseille souvent aux gens de reset la C/L (ECL) et de recommencer plutôt que de continuer si tout n'est pas clair.

A+

[Jaguar]

sur l'avion sur lequel je vole (un grooos avion de la concurrence)

C'est pas une émission télé ici, t'as le droit de citer les marques