Crash B737 Ethiopian Airlines

[III/JG52-Drach]

.......

Et dire que les avions sont plus complexes qu'avant, donc qu'il faut Einstein dans le pit : non. L'expertise du pilote s'est déplacée, c'est tout. ......

Je ne pense pas qu'avoir un super bon élève ferait la différence. Par contre s'assurer que le gars derrière le manche a suffisamment d heure de vol pour interpréter correctement la situation dans laquelle évolue son avion me semble bonne, surtout si on multiplie cette possibilité par deux.

[JulietBravo]

Et il s’arrête à quel niveau ? Tient-il compte du relief ?

Ce n'est peut-être pas ton propos, mais je pense qu'il y a au moins une autre question avant ces deux là : quelle est l'espérance de vie des personnes à bord si l'équipage ne fait pas descendre l'avion à une altitude "respirable" ?
De mon point de vue, c'est un peu comme un siège éjectable ; Un joker qui peut sauver la mise (et le fait souvent) quand il n'y a rien d'autre à faire. Ca revient à choisir entre une certitude et un risque. Le problème philosophique dans le cas présent c'est que l'avion prend la décision (déjà réfléchie à la conception) mais n'est-ce pas là le principe d'un système de sécurité ou de sauvegarde ?

Au passage, le siège éjectable est un autre exemple de protection qui, parfois, ne sauve pas (utilisation hors domaine), voire tue (utilisation inappropriée ou déclenchement intempestif)...
Pour autant faudrait-il les supprimer ?

[jojo]

Non, c’est pas suffisant pour un avion rempli de pax sachant qu’on a les moyens de faire mieux.

Je n'ai pas l'info, tu partages ?

Le plan de vol technique de l’avion (donc pas le plan de vol ATC) comporte les altitudes de sécurité (MSA) pour chaque branche. Elles tiennent compte du relief.

[JulietBravo]

Non, c’est pas suffisant pour un avion rempli de pax sachant qu’on a les moyens de faire mieux.

Je n'ai pas l'info, tu partages ?

Le plan de vol technique de l’avion (donc pas le plan de vol ATC) comporte les altitudes de sécurité (MSA) pour chaque branche. Elles tiennent compte du relief.

Les MSA sont-elles (via saisie par l'équipage) connues de l'avionique (FMS en particulier) ?

[Milos]

Au passage, le siège éjectable est un autre exemple de protection qui, parfois, ne sauve pas (utilisation hors domaine), voire tue (utilisation inappropriée ou déclenchement intempestif)...
Pour autant faudrait-il les supprimer ?

Non, bien sûr, mais il ne faut pas que ce soit l'avion qui prenne la décision d'éjection. C'est l'ultime solution et qui doit rester à la main du pilote.

[Snake (PB0_Foxy)]

Descente d'urgence automatique jusqu'au FL100 ou MGA si supérieure, si je me souviens bien. Je suis très fana de ce truc si c'est blindé de chez blindé, ça sauvera certainement un ou deux avions sur trente ans. Mais que ça ne cause pas de collision entre avions, que ce soit réversible instantanément par le pilote et que ça ne soit pas un prétexte pour continuer à diminuer un volume de formation qui est en chute libre sur les 40 dernières années.

Oui l'avion tient compte du relief bien évidemment, ca serait quand même stupide de l'envoyer embrasser la planète.
Pour le coté réversible instantanément, c'est le cas. Un P/B est dispo juste à coté de la manette speedbrake

[JulietBravo]

Au passage, le siège éjectable est un autre exemple de protection qui, parfois, ne sauve pas (utilisation hors domaine), voire tue (utilisation inappropriée ou déclenchement intempestif)...
Pour autant faudrait-il les supprimer ?

Non, bien sûr, mais il ne faut pas que ce soit l'avion qui prenne la décision d'éjection. C'est l'ultime solution et qui doit rester à la main du pilote.

Sur certains avions un peu particuliers, le système dispose d'une certaine autonomie pour déclencher l'éjection (des avions STOVL en particulier, du fait des conséquences rapidement dramatiques d'une panne dans certaines phases du vol).

[TOPOLO]

Au passage, le siège éjectable est un autre exemple de protection qui, parfois, ne sauve pas (utilisation hors domaine), voire tue (utilisation inappropriée ou déclenchement intempestif)...
Pour autant faudrait-il les supprimer ?

Non, bien sûr, mais il ne faut pas que ce soit l'avion qui prenne la décision d'éjection. C'est l'ultime solution et qui doit rester à la main du pilote.

Sur certains avions un peu particuliers, le système dispose d'une certaine autonomie pour déclencher l'éjection (des avions STOVL en particulier, du fait des conséquences rapidement dramatiques d'une panne dans certaines phases du vol).

De mémoire GCAS avec pleine autorité sur Rafale (depuis F3 qqchose) et F-16C selon block et tape (et sans doute d’autres avions)

[wapanomi]

Peut-on plutôt s'accorder sur ceci ?
Si une protection sauve plus de situations (empêche plus d'accidents) qu'elle n'en crée/contribue à en créer, son bilan est IMO déjà positif.

(si on n'est pas d'accord, je vais déduire que tu es contre les ceintures de sécurité et les airbags en voiture, parce que une ceinture de sécurité peut gêner une évacuation après un accident, ou parce qu'un airbag peut subir un déclenchement intempestif et causer un accident...)

Je pense que l'approche en aéronautique est différente notamment pour l'élément que tu cites : les données statistiques seront trop difficiles à exploiter, si seulement elles existent. En santé publique ou en sécurité routière, c'est différent, et on prend effectivement des décisions qui balancent les effets positifs et les effets négatifs, par exemple pour une campagne de vaccination.

C'est vraiment un point fondamental, et très lié avec la crise que l'accident dont nous parlons a engendrée. Pour le dire brièvement : bien que ce soit contraire à l'intuition la plus répandue, le modèle de la sécurité aérienne n'est pas probabiliste, c'est-à-dire qu'il n'est pas basé sur la recherche de la diminution du nombre d'accidents. En d'autres mots : on ne te laisse pas monter dans un avion parce qu'on est sûr que tes chances d'arriver sont raisonnables. On te laisse monter dedans parce qu'on est sûr que tout a été fait pour éliminer tous les risques connus, ou pour que les risques qui n'ont pas pu être éliminés ne causent pas ta mort.

Il y a à cela une raison historique : le transport aérien, à ses débuts, est concurrent du transport maritime et sait que le seul domaine où il risque d'étre désavantagé, c'est la sécurité. La sécurité maritime, à l'époque, est basée sur un calcul probabiliste, parce que son modèle est très ancien et a été impulsé par les assureurs. Ils travaillent donc sur la notion joliment nommée "aventure maritime". Comprenant que l'époque ne va plus se satisfaire d'un modèle où voyager veut dire tenter sa chance (c'est la principale leçon commerciale tirée du retentissement du naufrage du Titanic sur l'opinion publique), les décideurs de l'aviation civile vont donc prendre à ses débuts une décision radicale : il n'y aura pas d'"aventure aérienne", mais la recherche constante de la sécurité absolue. Je sais qu'on répète inlassablement que le risque zéro n'existe pas, mais c'est une phrase de marin En aviation on y croit, en tous cas assez pour ne jamais renoncer à l'atteindre (au niveau au moins des pertes humaines).

Ceux qui veulent mettre en doute ce rappel peuvent le faire tout simplement : ils doivent chercher la relation qui existe entre le niveau de l'activité aérienne et le nombre de victimes qu'elle fait. Vous trouverez de telles relations sur le transport maritime (aujourd'hui, seulement sur le fret) ou sur la route. Mais cela fait belle lurette qu'il n'y en a plus dans les airs. Et que la sécurité aérienne a des résultats fantastiques.

Du coup, on peut revenir à nos sujets : en principe, on n'implémente pas un système qui cause par lui-même des accidents, même si statistiquement il en évite plus. On introduit un système lorsque, après avoir analysé le risque d'une situation donnée, on a pu conclure que le système le faisait disparaître ou en diminuait significativement les conséquences. Mais, en général, si ce système, même bénéfique d'un côté, est lui-même porteur de risque, on ne l'introduit pas, ou alors on cherche à éliminer aussi le risque induit. C'est toute la difficulté avec les protections, et en général avec le fait que ce principe devient de moins en moins clair face à des systèmes de plus en plus complexes.

Surtout, ce modèle sécuritaire a un autre gros problème : il est excellent pour gérer le progrès technique, mais il est moins bon pour le facteur humain. Pas parce que l'humain est faillible ou ce genre de lieu commun, mais pour une raison conceptuelle : plus la technique est perfectionnée, plus la faute va se reporter sur l'humain. Un exemple (trop) simplifié : un bimoteur doit pouvoir atterrir sur un seul moteur, c'est une règle fondamentale. Supposons donc qu'un bimoteur s'écrase suite à une panne de moteur : tout le monde va avoir naturellement tendance à penser que le crash est la faute du pilote. En particulier, si vous vous tournez vers l'ingénieur qui a conçu le moteur (qui est quand même tombé en panne), il va vous dire que le risque zéro n'existe pas, que la technique n'est pas infaillible, que les moteurs tombent en panne, bla bla bla... mais qu'il a prévu cela en mettant un deuxième moteur, et que donc, celui qui est à blâmer est celui qui n'a pas pu s'en servir. Si on laisse faire ça, on en arrivera à un système où la question du moteur passera au second plan.

Il existe donc des règles importantes pour éviter cela, la première étant celle que vous connaissez tous et qui figure en tête de tout rapport accident : l'enquête n'a pas pour but de déterminer les responsabilités. Cette formule n'est pas là pour rassurer les intervenants, au niveau de leur portefeuille ou de leur égo ; elle est là parce qu'elle est la clé de voûte de tout le modèle. A mon très modeste niveau, j'avais il y a une dizaine d'année conclu que ces règles pourraient un jour ne plus suffire face à l'évolution des techniques et du droit. C'est précisément ce qui j'ai cru voir à l'oeuvre dans les crashs du 737, d'où le fait que je n'ai pu m'empêcher d'essayer de partager quelques considérations (aussi au début du topic), merci a celui qui aura eu la patience de les lire.

[larsenjp]

Je sais qu'on répète inlassablement que le risque zéro n'existe pas, mais c'est une phrase de marin En aviation on y croit, en tous cas assez pour ne jamais renoncer à l'atteindre (au niveau au moins des pertes humaines).

Là tu m'étonnes un peu. Personnellement je travaille dans une industrie plus ancienne que l'aéro et le transport aérien, où les risques sont non nuls voire même importants, où on essaye d'améliorer constamment les choses, mais je ne pense pas avoir jamais entendu quelqu'un prétendre qu'on allait atteindre le risque 0 même si l'objectif est de tendre vers 0. Assurer pouvoir atteindre le risque 0 me semble dangereux en terme de retour de bâton.
Au passage, statistiquement, le principal risque reste le transport aérien associée à la logistique de l'industrie en question.

Il existe donc des règles importantes pour éviter cela, la première étant celle que vous connaissez tous et qui figure en tête de tout rapport accident : l'enquête n'a pas pour but de déterminer les responsabilités. Cette formule n'est pas là pour rassurer les intervenants, au niveau de leur portefeuille ou de leur égo ; elle est là parce qu'elle est la clé de voûte de tout le modèle. A mon très modeste niveau, j'avais il y a une dizaine d'année conclu que ces règles pourraient un jour ne plus suffire face à l'évolution des techniques et du droit. C'est précisément ce qui j'ai cru voir à l'oeuvre dans les crashs du 737, d'où le fait que je n'ai pu m'empêcher d'essayer de partager quelques considérations (aussi au début du topic), merci a celui qui aura eu la patience de les lire.

La justice va pourtant bien chercher à établir des responsabilités. Ne serait-ce que pour mettre en place des indemnisations. Et donc s'appuyer sur les résultats d'une enquête technique, quelle qu'elle soit.
Sans parler des familles des victimes.

Le problème du transport aérien (et d'autres secteurs d'ailleurs mais lui surtout) à mon avis est l'impact énorme causé sur le public par ce genre d'accident. Impact causé d'une part par la taille de l'accident (en clair le nombre de victimes) et d'autre part par le fait que le public ne connait pas le domaine (qui reste soigneusement fermé au profane, il faut bien le dire), donc a l'impression de ne rien contrôler alors qu'il a recours de plus en plus à ce mode de transport pour travailler et/ou partir en vacances. Impact qui a en retour des conséquences sur l'industrie elle-même (et ces 2 accidents s'ils sont liés risquent de faire école).
A contrario, les accidents de la route n'émeuvent pas grand monde car en général ils font peu de victimes (je veux dire accident par accident, au total c'est évidemment autre chose) et en outre tout le monde sait ce qu'est une voiture, conduit ou peut conduire une voiture et se dit donc (même si c'est probablement faux) que dans les mêmes circonstances il ne fera pas la connerie qui a envoyé l'autre gars dans le décor (car il est bien connu que tout le monde pense être un excellent conducteur, en tout cas bien meilleur que le voisin... lequel pense exactement la même chose). Au passage, l'accident de voiture est dans quasi 100% des cas imputé à une défaillance humaine. Arrive-t-il que le constructeur soit mis en cause lors d'un accident de voiture? Je pense que cela doit être rarissime. Et pourtant, on pourrait se poser la question... mais le public ne se la pose pas.
On est dans de la psychologie pure et dure.

[TooCool_12f]

La justice va pourtant bien chercher à établir des responsabilités. Ne serait-ce que pour mettre en place des indemnisations. Et donc s'appuyer sur les résultats d'une enquête technique, quelle qu'elle soit.
Sans parler des familles des victimes.

justement, il te parle de l'aviation, toi de justice.. chacun son rôle... comme expliqué, dans l'aviation, le premier point est de chercher ce qui est allé de travers pour que ça ne se reproduise pas.. chercher le coupable, pour lui mettre la responsabilité sur le dos n'est pas le but

[larsenjp]

Et si ça déplait, on peut revenir à un temps avec 5 fois moins de trafic, des accidents plus nombreux, des annulations de vol pour météo plus nombreuses, etc.

Annulation pour météo non, mais les annulations et retards importants ne sont pas rares. Je dirais même très fréquents (la plupart du temps d'ailleurs sans la moindre explication).
Franchement je me demande si le transport aérien n'atteint pas quelque part certaines limites, au regard des infrastructures et des possibilités techniques/humaines actuelles. Et comme en face il y a des gens qui sont pressés soit parce qu'ils ont calé des rendez-vous en fonction de l'heure d'arrivée de l'avion ou parce qu'ils ne veulent pas rater un jour de vacance qu'ils ont payé au prix fort, ça donne des cocktails détonants.
Mais on s'écarte du sujet.

[rollnloop]

Et si ça déplait, on peut revenir à un temps avec 5 fois moins de trafic, des accidents plus nombreux, des annulations de vol pour météo plus nombreuses, etc.

Annulation pour météo non, mais les annulations et retards importants ne sont pas rares. Je dirais même très fréquents (la plupart du temps d'ailleurs sans la moindre explication).

Les cas principaux sont:
atterrissage automatique obligatoire suite mauvaise visibilité et/ou plafond bas=capacité de l'aéroport divisée par 3 pour espacer les avions, s'ils sont trop près les uns des autres celuiqui vient de se poser peut perturber le signal radio qui guide le suivant et l'amener au crash (à la remise des gaz dans le meilleur des cas). Ca changera dans le futur quand le gps remplacera les ILS.

piste trop glissante, à corréler avec le vent de travers

éventuel=atterrissagebdécollage interdit

piste sèche mais vent trop violent, idem

orages sur les trajectoires d'approche=capacité de gestion du contrôleur divisée par beaucoup. La dernière fois que je me suis renseigné, on avait un ATC en france du niveau tiers monde concernant l'équipement (pas de superposition d'image meteo sur l'écran de contrôle). Le talent des contrôleurs ne peut pas pallier à tout, il leur faut gérer des évitements d'orage demandés/décidés par les pilotes non anticipables. J'espère que ça a changé ou changera bientôt, mais je doute.


Pour la ceinture et l'airbag, si des déclenchements intempestifs causaient des accidents en série, ou si la ceinture étranglait subitement le conducteur, je serais contre (et certainement pas le seul). Je ne pense pas que ce soit le cas, à la vitesse où circulent les infos de nos jours. Par ailleurs, si un constructeur (au hasard tesla) incorpore un dispositif (au hasard un pilote automatique) qui cause des accidents, on mentionne certes la responsabilité du conducteur, mais on fait aussi les gros yeux au constructeur, surtout s'il est étranger.

[wapanomi]

@larsenjp : sur le risque 0, j'avoue avoir été provocateur... Mais je ne retire rien Je trouve en effet que c'est la phrase qui est inutile et dangereuse, parce qu'en fait elle n'apporte rien à un processus. D'abord parce qu'elle est ambigue dans sa formulation : qu'est-ce qu'un risque ? Pour moi, c'est la probabilité d'occurence d'un événement. Et là, je suis désolé, mais le risque zéro existe, j'y reviens dans un instant. Mais si ce qu'on veut dire par là est qu'il y aura toujours des accidents, parce qu'il arrivera toujours quelque chose d'imprévu, alors, c'est bien une formule dangereuse parce qu'elle justifie a priori que tu ne travailles pas pour l'éviter.

Revenons au fait que le risque zéro existe bel et bien. La preuve, c'est que la probabilité qu'un avion qui a décollé ne revienne pas au sol est égale à zéro. C'est ce que m'a dit le premier type avec lequel j'ai eu un travail en rapport avec l'aéronautique. Sans blague, je le remercie encore pour ce qu'il m'a fait comprendre ce jour-là. Mais soyons plus sérieux, prenons un autre exemple : depuis les explosions du Comet dans les années '50, combien d'avions, Comet ou autre, ont péri du fait de la même avarie ? Tu peux comme ça citer des tas d'exemples où une panne est advenue et où des mesures ont été prises faisant en sorte que, depuis, elle ne s'est plus jamais reproduite. Sur un niveau global le risque zéro n'existe pas, c'est évident. Mais sur le niveau particulier d'une action précise à mener, c'est très différent. Mais bon, on dérive vers de la philosophie, et j'ai conscience d'être un peu marginal sur ce point de vue, mais crois-moi, dans mon boulot les gens avec qui je travaille savent que c'est une phrase à éviter, ce qui ne veux pas dire que nous ne tolérons pas l'erreur. Mais elle n'est pas particulièrement appréciée, et tout fatalisme à son égard est proscrit.

Sur l'aspect responsabilité, TooCool a dit le plus important. Les avocats cherchent des responsables en fonction de leur capacité de convaincre un juge et de leur capacité de faire condamner quelqu'un qui aura les moyens de payer. Et ça limite le champ des investigations.

[jojo]

De mémoire GCAS avec pleine autorité sur Rafale (depuis F3 qqchose) et F-16C selon block et tape (et sans doute d’autres avions)

Oui, mais un GCAS provoque un dégagement vers le haut, donc même s'il se trompe, il ne met pas en danger l'avion, contrairement à une protection décrochage qui fait le piquer.

[JulietBravo]

https://www.usinenouvelle.com/article/c ... re.N818855
Pas de scoop...
"On a extrait les données du CVR mais on ne les a pas écoutées"...

[wapanomi]

https://www.usinenouvelle.com/article/c ... re.N818855
Pas de scoop...
"On a extrait les données du CVR mais on ne les a pas écoutées"...

Edit 18:44 : l'afp titre "similarités claires avec le crash de Lion Air". Une question simple : y a-t-il sur un 737 des ACARS ou un système du même genre qui auraient pu permettre à Boeing de disposer, hors boîtes noires, d'indications sur la cause de l'accident ?

[OPIT]

https://www.seattletimes.com/business/b ... air-crash/
Sans commentaires

[larsenjp]

@larsenjp : sur le risque 0, j'avoue avoir été provocateur... Mais je ne retire rien Je trouve en effet que c'est la phrase qui est inutile et dangereuse

Je confirme, c'est de la provoc...
Je ne vais rien t'apprendre mais un risque c'est une probabilité multiplié par une gravité. Tu peux accepter une probabilité élevée à condition d'avoir une gravité faible et une gravité élevée à condition d'avoir une probabilité faible. Sachant justement qu'en général l'humain accepte mieux la première configuration (typiquement transport automobile) que la seconde (typiquement le transport aérien, le nucléaire etc.). Mais une probabilité 0, ça n'existe pas, par définition. Ensuite peut-être qu'effectivement tu vas parvenir à éliminer une cause de défaillance mais ce faisant tu vas en créer d'autres. La question étant (comme dit plus haut): as-tu globalement diminué le risque ou pas? Vu la complexité des systèmes actuels, la réponse devient de plus en plus difficile à fournir voire même impossible avec des effets de bords imprévus qui ne seront détectés que lorsqu'ils se produiront. C'est d'ailleurs tout le problème sur ce cas précis. Il ne te reste plus qu'à compter sur un peu de chance... le genre de truc dont les ingénieurs ont horreur.

Sur l'aspect responsabilité, TooCool a dit le plus important. Les avocats cherchent des responsables en fonction de leur capacité de convaincre un juge et de leur capacité de faire condamner quelqu'un qui aura les moyens de payer. Et ça limite le champ des investigations.

On est d'accord. Ceci dit, si la justice française est saisie (et le sera ici puisqu'il y a eu des victimes françaises), elle devrait d'abord se concentrer sur la recherche des causes avant de penser aux réparations.

[larsenjp]

Edit 18:44 : l'afp titre "similarités claires avec le crash de Lion Air". Une question simple : y a-t-il sur un 737 des ACARS ou un système du même genre qui auraient pu permettre à Boeing de disposer, hors boîtes noires, d'indications sur la cause de l'accident ?

Dans l'article ci-dessus (par ailleurs très bien fait), il y a des indices matériels d'une position anormale du plan horizontal.

[OPIT]

D'abord parce qu'elle est ambigue dans sa formulation : qu'est-ce qu'un risque ? Pour moi, c'est la probabilité d'occurence d'un événement.

Un risque, c'est un danger, sa probabilité d'occurrence, sa gravité et son acceptabilité. Le risque zéro serait donc l'absence totale et systématique de toute conséquence néfaste.
La probabilité et la gravité définissent la criticité du risque.

[Milos]

chercher le coupable, pour lui mettre la responsabilité sur le dos n'est pas le but

Non, c'est celui des avocats qui cherchent à sauver les fesses de leurs clients, les hauts placés qui prennent des décisions en échange de salaires mirobolants mais qui n'assument pas leurs responsabilités et qui vont faire descendre la merde sur d'autres.

[larsenjp]

https://www.seattletimes.com/business/b ... air-crash/
Sans commentaires

Le point 2 est dingue: le truc ne se remet pas à 0, ne tient pas compte des précédentes activations et au bout de quelques cycles la gouverne est en butée.

[III/JG52-Drach]

Peut-on plutôt s'accorder sur ceci ...... C'est précisément ce qui j'ai cru voir à l'oeuvre dans les crashs du 737, d'où le fait que je n'ai pu m'empêcher d'essayer de partager quelques considérations (aussi au début du topic), merci a celui qui aura eu la patience de les lire.

C'est plutôt moi qui remercie encore une fois tous les participants ! Cette discussion oblige a se remuer le neurone qui n'est pas scotcher sur TF1........................ Je l'avais oublié celui la

[III/JG52-Drach]

Et si la boite noire est dans le cylindre orange ...... ben la deuxième a l air moins abîmé extérieurement que la première. Quant a extraire sans écouter bon d'accord y a du monde autour et c'est du très très très sérieux et faut pas mettre la pression. Mais enfin lors de l extraction faut bien s assurer de ce que l on remet aux autres ?