Disparition d'un vol d'Air Asia

[Azrayen]

OK donc le reset FAC(s) peut être "légitime" et "sous procédure" en vol.
On est d'accord que le C/B c'est différent. Maintenant en cas de doute sur le bouton...

[ceramix]

paru :
http://kemhubri.dephub.go.id/knkt/ntsc_ ... PK-AXC.pdf

Au-delà des causes immédiates, voir les failles des interfaces 'homme machine' IHM modernes 'a la' Airbus ( dual input, alertes auditives ignorées ) et les analyses du comportement humain en situation de crise (sections 6.12 et 6.13). Côté réactions de l'équipage, il y a comme un air de déjà vu avec l'AF447.

[Azrayen]

En effet... quelle misère...

Merci pour l'info & le lien.

[Azrayen]

Au niveau des leçons, complètement d'accord avec toi ceramix, je retiens que :

- l'alarme STALL, pensée pour être la plus puissante, n'est manifestement pas suffisante pour "pénétrer" le cerveau d'un (ou plusieurs) pilote(s) qui tunnelise(nt) ; dramatique au vu des conséquences.
-- faut-il remplacer ou compléter le canal sonore actuel ?

- le CRM est une fois de plus complètement parti aux fraises (stress ?)
-- je ne sais pas si c'est gérable en agissant directement sur le CRM ?
-- sans doute du temps de pilotage effectif (à voir sous quelle forme ?) histoire d'acquérir une sorte de "mémoire musculaire" et des réflexes de vol aideraient à réduire le stress, donc la tunellisation, donc le fait que les procédures et pratiques sont complètement ignorées ?

Le tout alors que j'imagine que l'équipage (particulièrement le copi, Français) ne pouvait ignorer les leçons du 447. A moins que ? Ce serait "presque" rassurant dans un sens, mais je n'y crois guère...

= = = = = = = = =

Étonné... ou pas... par le côté "très humain" aussi du gars qui ne comprend pas bien le souci, mais décide d'essayer autre chose (les C/B au lieu des push-buttons) tout en n'ayant pas une connaissance assez fine des systèmes avion, ni un respect ferme pour les instructions constructeur. Le captain n'avait manifestement pas mesuré les conséquences de son action sur les C/Bs...

Enfin... rapport un poil trop expurgé à mon gout. La retranscription CVR est light, certaines remarques du BEA ou d'Airbus ont été ignorées ou "contournées" par un wording très travaillé... OK faut pas perdre la face, mais ça diminue sacrément l'impact du rapport, vous ne trouvez pas ? Et c'est dommage, pour plein plein de raisons...

[OPIT]

A partir du moment où tu sors des sentiers battus face à un problème "inconnu" tu passes de l'action réflexe à une réflexion sur la meilleure façon de régler le problème. Sauf qu'en général tu n'as pas de temps à perdre à réfléchir, ce qui oriente de facto sur les actions qui demandent le moins de ressources cognitives. De plus tu ne t'embarrasses plus des procédures puisque si le problèmes est inconnu alors aucune procédure connue n'y répond. En résumé, un système ne fonctionne plus comme prévu et l'urgence est de le remettre en fonction pour revenir à une situation "normale".
Et c'est à partir de là qu'on s'aperçoit qu'il manque des fondamentaux, parce qu'à l'ordre succède le désordre le plus total. Les pilotes persistent à vouloir piloter les systèmes, pas l'avion alors que ça devrait être une priorité (ne serait-ce que pour ne pas précipiter une échéance fâcheuse). Et s'il le font, c'est parce que tout les pousse vers ce mode de fonctionnement (facteur humain, avion, IHM, instruction, entraînement, etc)

[Azrayen]

De plus tu ne t'embarrasses plus des procédures puisque si le problèmes est inconnu alors aucune procédure connue n'y répond.

Ce n'était pas le cas, la panne était documentée, et une procédure y répondait (que l'équipage a utilisé à ses premières manifestations d'ailleurs).

En résumé, un système ne fonctionne plus comme prévu et l'urgence est de le remettre en fonction pour revenir à une situation "normale".

En l'occurrence il n'y avait guère d'urgence. Un RTLU en rade, ça se gère bien, suffit de "rudder with care" à haute vitesse... et c'est tout.

[Azrayen]

Article du WSJ sur des désaccords entre la partie indonésienne et le BEA :
http://www.wsj.com/article_email/air-as ... NDMwMjQyWj

[OPIT]

Effectivement mon intervention est un peu décousue. Je me suis appuyé sur cet accident (mais aussi d'autres) pour démonter les mécanismes (trop) souvent rencontrés et expliquant tout ou partie des actions à priori aberrantes. Bref l'homme n'est pas la seule clé ; son environnement et son histoire personnelle participent grandement aux catastrophes en le plaçant dans des situations dont il peut difficilement se sortir. C'est même là qu'il faut chercher les solutions.

[HudLx]

-- faut-il [...] compléter le canal sonore actuel ?

Oui, avec la machine à baffes du film "Les Sous-Doués passent le bac" accompagnée du message "Retard, retard!" quand le PF tire sur le manche (procédure basse altitude) alors qu'il est dans le "coffin corner" (le bien nommé), et que son AoA est bien supérieur à son assiette déjà excessive - ou qu'il perd de l'altitude et de la vitesse avec un AoA dans les choux (bref, qu'il est en train de se casser la gueule avec une pente de 45° et des taux de descente supérieurs à 10.000ft/min).

VMFA_Hud / }{ùd£x

[Azrayen]

"Retard, retard!"

... signifie qu'il faut réduire les gaz, donc rien à voir

[HudLx]

A 5m du sol, oui. Plus haut, ça signifie que le gars est un abruti ('fin tu avais compris).

VMFA_Hud / }{ùd£x

[Azrayen]

Yep.
Mais se contenter de cette conclusion n'empêchera en rien l'accident suivant malheureusement.

[Flyingtom]

Une piste serait de modifier drastiquement l'affichage du PDF en cas de Stall (plus qu'il n'est modifié actuellement en cas de stall) . Pourquoi ne pas affiché de maniere indiscutable le bird (genre en gros et en rose... quitte à afficher une nana à poil , qui je suis sur va attirer l'attention du PF sur son AoA).

Je sais , le politiquement correct ne sert qu'a faire pousser mes fraisiers...

[Azrayen]

Ouaip. Le truc serait de trouver le "golden bidule" qui garantisse de dé-tunneliser l'équipage...
Franchement pas sûr qu'il soit concevable !

[ceramix]

Ouaip. Le truc serait de trouver le "golden bidule" qui garantisse de dé-tunneliser l'équipage...
Franchement pas sûr qu'il soit concevable !

Il n'y a pas forcémént tout l'équipage qui est tunnelisé, et là avec vibreurs se manche et couplage mécanique on peut avoir une meilleure réaction qu'avec les mini-manches.

Le gag, c'est que tant que l'équipage fonctionne de façon structurée (CRM, procédures), l'ergonomie moderne Airbus est très efficace ; mais à partir du moment où il y a chute du SA, l'ergonomie devient inefficace (la voix synthétique qui dit stall ou dual input ne sert plus à rien).
A la limite ce que dit le PNF non plus, tant que le discours n'est pas appuyé par une action tactile (sur les commandes bien sur).

[Azrayen]

Il n'y a pas forcémént tout l'équipage qui est tunnelisé, et là avec vibreurs se manche et couplage mécanique on peut avoir une meilleure réaction qu'avec les mini-manches.

"Instinctivement", on se dit ça, oui. Mais vu que nombre d'avions avec commandes conjuguées (classiques) sont "tombés" aussi, ça ne tient pas (et ça ne suffira pas à faire changer le constructeur et le régulateur d'avis).

J'essaie d'éviter le débat "bien/pas bien" (A vs B), limite "religieux".... car je n'en ai jamais rien vu sortir de constructif.

Pour autant, je fais confiance aux spécialistes qui nous expliquent (et on le constate) que l'ouïe "disparait" bien avant le toucher en condition dégradée, et bien sûr l'ergonomie peut (doit) pouvoir être remise en cause en fonction de ça (nonobstant la "religion" pré-citée, et/ou le coût même s'il sera nécessairement un facteur dans l'implémentation de toute modification...)

[ceramix]

du tactile 'puissant' : tout le contraire de l'auto-trim qui va mettre le PHR en butée sans rien faire sentir à la main (alors que l'avion 'sait' qu'il a dépassé l'incidence de décrochage) !

[OPIT]

du tactile 'puissant' : tout le contraire de l'auto-trim qui va mettre le PHR en butée sans rien faire sentir à la main (alors que l'avion 'sait' qu'il a dépassé l'incidence de décrochage) !

Ca c'est à la limite de l'erreur de conception. Ca montre que l'homme n'est pas dans la boucle ce qui ne lui facilite certainement pas les choses lorsqu'il doit y entrer pour reprendre la main.

[HudLx]

Un truc à revoir aussi serait que le zinc ne refile pas la main sans prévenir. Là, l'équipage avait commandé une altération de cap à gauche pour éviter les TCU et quand l'AP et l'A/THR se sont déconnectés, la dérive était 2° à gauche de l'axe. Et à 450kts TAS, ça fait un gros roulis induit! 53° de bank en quelques secondes... Ce serait bien que l'avion remette les gouvernes au neutre avant de rendre la main (sans jeu de mots) aux pilotes, surtout dans les zones de haute altitude où l'air est moins dense et la marge au décrochage beaucoup plus limitée.

Et je suis assez d'accord sur le fait que les transcriptions sont plutôt laconiques et les suggestions du BEA facilement rejetées. Mais c'est une autre histoire.

VMFA_Hud / }{ùd£x

[Azrayen]

du tactile 'puissant' : tout le contraire de l'auto-trim qui va mettre le PHR en butée sans rien faire sentir à la main (alors que l'avion 'sait' qu'il a dépassé l'incidence de décrochage) !

Ca c'est à la limite de l'erreur de conception. Ca montre que l'homme n'est pas dans la boucle ce qui ne lui facilite certainement pas les choses lorsqu'il doit y entrer pour reprendre la main.

Autant je suis d'accord que c'est "très con" d'avoir l'auto trim qui continue à trimer à cabrer alors que l'avion sait (effectivement) qu'il y a décrochage, autant c'est faux de dire que l'homme n'est pas dans la boucle : l'auto-trim ne fait que suivre les ordres pilote (plein cabré !!) pour réduire la déflexion des gouvernes de profondeur.
C'est bien l'homme qui commande un truc à la con. Que l'avion "refuse" ou "renacle", c'est aussi la philosophie donc pourquoi pas implémenter ça (de toute façon y'a aucune, jamais de bonne raison de trimer à cabrer lorsque tu es décroché).

Un truc à revoir aussi serait que le zinc ne refile pas la main sans prévenir. Là, l'équipage avait commandé une altération de cap à gauche pour éviter les TCU et quand l'AP et l'A/THR se sont déconnectés, la dérive était 2° à gauche de l'axe. Et à 450kts TAS, ça fait un gros roulis induit! 53° de bank en quelques secondes... Ce serait bien que l'avion remette les gouvernes au neutre avant de rendre la main (sans jeu de mots) aux pilotes, surtout dans les zones de haute altitude où l'air est moins dense et la marge au décrochage beaucoup plus limitée.

Heu... ça ressemble à une excellente suggestion, mais où as-tu vu que c'était "à cause de l'altération de cap préalablement demandée" que le rudder était à 2° ?
Parce que je m'étais posé la question de sa position, et ce que j'ai trouvé c'est que cette déflexion est intervenue suite à la bidouille avec les disjoncteurs :

When the 26VAC CBs of both FAC were pulled, the loss of the 26VAC was detected by the FAC monitoring. However the FAC logic associated to the computation time and rudder movement inertia created a rudder movement of about 2°.
As both FAC were unavailable this rudder movement was not automatically compensated.
If the 28VDC C/B is pulled before the 26VAC C/B, the FAC is immediately powered off and no rudder movement can be ordered.
The rudder movement can only occur if the 26VAC C/B is pulled before the 28VDC C/B. The ECAM message “AUTO FLT FAC1+2 FAULT” is generated with the associated ECAM procedure asking to reset the FAC through the P/B on overhead panel.
After the FAC2 26VAC and 28VDC CBs have been pushed, there is no more rudder trim function available as no FAC was reset through the P/B on overhead panel. The message “AUTO FLT FAC1+2 FAULT” was still displayed.

[HudLx]

En cas de perte des 2 FACs, la dérive reste à sa dernière position.

VMFA_Hud / }{ùd£x

[Azrayen]

Ben... tu as conscience que tu contredis le rapport ?
Moi je veux bien, hein, mais...

En essayant de deviner, je crois que la vraie règle serait :
En cas de perte des 2 FACs, la dérive reste à sa dernière position (dès qu'elle a arrêté de bouger suite aux "pics" occasionnés par la perte des 2 FACs).

Et je suis d'accord que c'est assez préoccupant (on peut raisonnablement espérer que l'issue du vol aurait été plus heureuse sans ce roulis induit), mais... est-ce "physiquement" évitable ?

[rollnloop]

Sinon, les manches conjugués et le non autotrim en vitesse, ça marche très bien chez la concurrence (qui a par contre des pièges mortels d'automanette, personne n'est parfait).

En tout cas, heureusement que le Metrojet c'était une bombe, ça évite d'avoir à sortir un enregistrement qui montre que le copi a tiré trop fort et fait décrocher un avion en parfait état.

Je me demande combien de temps le public va accepter comme seule explication aux accidents d'airbus "le copi a tiré sur le manche, on comprend pas pourquoi, de toute façon on n'enregistre pas l'affichage de son PFD c'est pas la peine".

[Azrayen]

Je ne vois pas ce que le PFD #2 vient faire là ?
Aucune indication d'un quelconque souci le concernant... si on part sur ce type d'hypothèse on peut aussi sortir la mygale qui vient piquer le copi au mauvais moment... (oui je sais je vais loin mais bon).

= = = = = = = =

D'un autre côté on a l'exemple de l'US Airways qui a fini dans l'Hudson.
Le Copi était PF. Ça a donné ça :
Commandant "My aircraft"
Copi "Your aircraft"
Airbus "Priority left" (parce qu'en plus de la transmission "formelle", le CDB a par sécurité supplémentaire utilisé son bouton de priorité).

Le tout alors qu'ils venaient de perdre les deux moteurs en montée initiale, donc largement pas une situation standard ou sans stress non plus.

[HudLx]

Heu... tu as conscience que tu contredis le rapport ?
Moi je veux bien, hein, mais...

Je ne le contredis pas ou du moins je ne cherche pas à le faire. Je t'accorde que je l'ai juste parcouru en diagonale et que je n'ai pas suivi les évolutions de l'enquête. Je pointais simplement le fait que la dérive reste à sa dernière position (là-dessus on semble d'accord) et que ce serait une bonne chose qu'elle revienne au neutre, rien de plus.

Bon allez,

VMFA_Hud / }{ùd£x