Accident 777 Asiana @ SFO

[Azrayen]

Ahem, rien ne prouve que la "vague" +/- distinguable sur la vidéo est due à un contact : les moteurs poussaient (de plus en plus) et la turbulence de sillage d'un lourd n'est pas négligeable.
De plus, ça ne colle pas avec le témoignage évoqué plus haut, ergo.

[ergo]

ah vi vi ... j'en ai oublié le souffle de l'avion

[clanitho]

Surtout qu’apparemment ils ont fait un "saut de puce" quand la queue à touché, l'avion c'est abattue sur la piste avant de "rebondir" et un quart de tonneau stoppé par l'aile qui les a plaqué au sol ...

Ca a du sacrement secouer

Un grand coup de chapeau à l'équipage qui a réussit à évacuer les passagers après cette acrobatie

[Arekushi]

+1000. Bravo !

On l'oublie un peu trop vite, l'équipage en cabine.

[Flyingtom]

La vache, en 8sec ils ne sont qu'à 50% de puissance, sacrée inertie les moteurs

Pour te donner un ordre d'idée de la taille du fan (et donc de l'inertie)

[LUSO 83]

Az' ,je viens de voir la video et je pense que Ergo a raison dans son analyse, on distigue nettement un déséquilibre au contact probable et prolongé de l'eau avant le contact à terre et le "saut de puce".EDIT quoique...

[OPIT]

On voit nettement que la gerbe est "bleu" sur 3/4 avant de passer subitement à l'ocre.

A ce niveau là il n'est pas sur l'eau, mais sur la piste. Et c'est probablement lorsqu'il quitte cette piste qu'il soulève de la terre.

[Azrayen]

LUSO, le NTSB identifie bien le "sea wall" (la berge) comme le premier point d'impact (train puis ventre avion).

Transcription rapide du briefing du NTSB d'hier :

(Numbers in parentheses refer to time in video. All emphasis mine.)


Partial Paraphrased Transcript of Third Media Briefing by NTSB Chairman Deborah Hersman on July 9, 2013



(3:13) POSITION OF SWITCHES AS CONFIRMED BY INVESTIGATORS

Flight Director was ON for the right seat, OFF for the left seat
Auto-throttles armed.
All 3 fire handles extended - Both engines and APU
Flaps were set to 30.
Speed-brake lever was down, indicates that it was not being used.




(5:49) INITIAL IMPACT LOCATION

When you get down to the sea wall you can identify where the first strikes took place.
First the main landing gear impacted the seawall and then the tail.



(8.55) FLIGHT CREW INTERVIEWS

3 of the 4 flight crew members interviews completed.
Information from the interviews has not yet been confirmed with flight data/CVR



(9:55) PERSONNEL IN COCKPIT AT TIME OF CRASH

3 pilots in the cockpit at time of the crash; 1 pilot seated in the cabin.

Pilot Flying seated in the left seat.
Instructor Pilot seated in the right seat.
Relief First Officer sitting in the jump seat.
Relief Captain sitting in the cabin.



(10:46) FLIGHT CREW BACKGROUND AND EXPERIENCE

#1 PILOT FLYING [Captain Lee Kang Kuk]

9,700 total flight time, 5,000 hours as Pilot In Command.
This was his initial operating experience in the 777.
To complete initial operating experience for Asiana he is required to have 20 flights and 60 flight hours.
He had completed 10 legs and about 35 hours flying the 777; was about half way through his initial operating experience on the 777.
He was hired in 1994.
He did his initial training in Florida.
Is rated in the 737, 747, A320 and 777.
Was ground school instructor and a SIM instructor for the A320/321
He was a captain on the A320 from 2005-2013.
Immediately prior to his initial operating experience on the 777, he was a captain on the A320.



#2 INSTRUCTOR PILOT (Captain Lee Jung Min)

The instructor pilot was seated in the right seat and is also a captain.
He reported total flight time as 13,000 hours with an estimated 3,000 in the 777.
Total Pilot In Command time was about 10,000 hours.
He had been in the Korean Air Force for 10 years
He reported this was his first trip as an instructor pilot.
The instructor pilot stated he was the PIC and sitting in the right seat.
This was the first time that he and the pilot he was instructing had flown together.


#3 RELIEF FIRST OFFICER

The Relief First Officer who was sitting in the jump seat reported he had 4,600 hours flight time.
He estimated he had 900-1000 flying in the 777.
He flew F-5s and F-16s in the Korean Air Force.
He had flown to San Francisco 5 or 6 times as the Pilot Monitoring.
Suffered a cracked rib. Only one on the flight deck to be treated for injuries.


#4 RELIEF PILOT

4th pilot was the Relief Captain and was not in the cockpit for the approach.



(14:55) OBSERVATIONS FROM FLIGHT CREW (Not yet corroborated by CVR)

Approach asked them to maintain 180 knots until they were about 5 miles out.
This aircraft has a max of 160 knots to put down the landing flaps for final configuration.
The Relief First Officer, sitting in the jump seat, identified that he could not see the runway or the PAPI from his seating position and that the nose was pitched up so he could not see the runway.
Instructor Pilot stated that to the best of his recollection they were slightly high when they passed 4000 feet; they set vertical speed mode at about 1500 feet per minute.
At about 500 feet he realized that they were low; he reported seeing three red and one white on the PAPI. He told the pilot to pull back.
They had set speed at 137 knots and he assumed that the auto-throttles were maintaining speed.
Between 500 feet and 200 feet they had a lateral deviation and they were low. They were trying to correct at that point.
At 200 feet he noticed the four PAPIs were red, the airspeed was in the hatched(sp?) area on the Speed Tape. He recognized that the auto-throtles were not maintaining speed and he established a GO-AROUND Attitude.
He went to push the throttles forward but stated the other pilot had already pushed the throttles forward.


DETAILS ON THE AUTO-THROTTLES (27:11)

Auto-throttles documented in the armed position.

Q: Does 'armed' mean engaged?
A: Armed means that they are available to be engaged but depending on what mode is used, we really need to understand that a little bit better, to understand how they were used and what the expectation was for the auto-throttles.

Q: Is there a back-up system of any kind on the auto-throttles with respect to holding speed?
A: We need to gather a little bit more information and corroborate the data before we understand the issue.

She went on to state:
"But let me be very clear: The crew is required to maintain a safe aircraft. That means that they need to monitor. We have a flying pilot and we have two other pilots that are in the cockpit and they have a monitoring function. One of the very critical things that needs to be monitored on an approach to landing is speed. And so we need to understand what was going on in the cockpit and also what was going on with the aircraft."

Source: Chairman Hersman's third media briefing on Asiana flight 214 crash July 9, 2013 - YouTube

A propos de l'A/T sur 777 : si je comprends bien (autres infos), l'A/T se ré-engage (depuis ARMED vers ON) lorsque nécessaire, par exemple après déconnexion des pilotes automatiques : l'A/T va se "réveiller" et remettre les gaz depuis IDLE (si mode précédent = descente en FLCH, soit gaz IDLE) vers la puissance nécessaire pour tenir la vitesse affichée au MCP (mode SPEED de l'A/T).
En revanche ce "réveil" (ARMED->ON) de l'A/T ne se produira que si les 2 AP et les 2 F/D sont OFF.
Or un des F/D était resté ON sur Asiana 214 (cas relativement classique du PF qui pense à virer son F/D, et du PNF qui oublie de faire de même car il est occupé avec autre chose : radio, checklist...)
C'est à priori un "piège" connu du mode FLCH de l'avion. Je suppose que le NTSB creuse ce point, ce qui colle avec leurs réponses (fin de la citation ci-dessus).

++
Az'

[Azrayen]

A ce niveau là il n'est pas sur l'eau, mais sur la piste.

Non. Il a encore sa dérive, qu'il perd en passant la berge.

[ergo]

Donc un automatisme qui a parfaitement fonctionné, mais pas comme espéré ... :'(

[Azrayen]

Tu sautes sur la conclusion...
Il faudrait pour cela que l'avion ait été en FLCH (or, dernière info, ce serait plutôt V/S, d'après témoignage et avant verif FDR), ou que V/S entraîne le même comportement que FLCH (pas forcément/pas que je sache).

[OPIT]

Non. Il a encore sa dérive, qu'il perd en passant la berge.

Il la perd juste avant de disparaitre derrière l'avion qui est en attente au seuil de piste (on peut voir un panache brun juste devant son nez). Par conséquent l'essentiel de la traînée blanche est causée par le frottement sur la piste, avant de virer au marron lorsqu'il la quitte (et fait sa cabriole).
Je ne vois pas autre chose.

[jojo]

Continue à creuser, l'auto-manette est la procédure standard à l'appontage sur Rafale M...

Je suis quand même surpris que l'équipage se soit fait avoir comme ça, il y avait des heures de vol dans le cockpit, pour tous les 3...

[ergo]

PF : 1er vol sur 777
PNF : 1ere instruction sur 777

Ca n'aide pas. Personne n'avait l'habitude de son rôle sur cet avion.

[jojo]

PF : 1er vol sur 777
PNF : 1ere instruction sur 777

Ca n'aide pas. Personne n'avait l'habitude de son rôle sur cet avion.

Pas premier vol, il était à la moitié de sa formation:

He had completed 10 legs and about 35 hours flying the 777; was about half way through his initial operating experience on the 777.

[ergo]

oops ... mal lu

[PePe]

Un grand coup de chapeau à l'équipage qui a réussit à évacuer les passagers après cette acrobatie

Surtout que d'après les témoignages que j'avais lu, une partie de l'équipage avait "évacué" l'avion lorsque la queue s'est détachée...

[SpruceGoose]

PF : 1er vol sur 777
PNF : 1ere instruction sur 777

Ca n'aide pas. Personne n'avait l'habitude de son rôle sur cet avion.

Euh...non ! Faux et archi-faux.

PF et PNF : chacun sait parfaitement ce qu'il a à faire dans chacune des phases du vol, de la prise en compte jusqu'au rendu de l'appareil. Totalement indépendant de l'avion (sauf exceptions mineures).
Ce sont les procédures de travail propres à la compagnie (conduite et exploitation).

Surveiller un badin en finale en C152, en DR400, en 737, A320.... 747 ou 777 c'est identique.

Heureusement !

Le type d'avion, c'est juste la qualification sur l'appareil qui est apposée sur la licence - partie technique et prise en main - caractéristiques et procédures de résolution technique des problèmes liés aux systèmes propres à l'avion concerné.

Je suis quand même surpris que l'équipage se soit fait avoir comme ça, il y avait des heures de vol dans le cockpit, pour tous les 3...

Certainement gros problème de CRM : L'un engueulait l'autre (peut-être); donc dispersion d'attention inappropriée pour toutes les personnes presentes en cockpit...

Je dis ça parce que j'avais connu ça 2 fois.
Une fois en tant que F/O (en approche de nuit - le CDB TRI avait dévié mon attention de manière inappropriée, mais également la sienne (il n'arrêtait pas de me pourrir la vie avec des remarques non pertinentes)... Vi en régression sévère, assiette en augmentation grave, stick shaker...).

L'autre fois, bien plus tard, lorsque j'avais commis la même erreur en tant que CDB TRI avec un F/O en qualification (de jour en tour de piste en entraînement).

Mais j'avais réalisé la connerie et pris la leçon. Les interventions orales en phase où le PF est très concentré (APP) doivent être effectuées avec énormément de prudence.

(C'est valable également en formation des PPL - ça m'a joué un très mauvais tour une fois - le comportement humain, c'est... compliqué).

* * *

[Supertomate]

Un point peut-être intéressant pour comprendre ce qui pouvait se passer dans le cockpit, mais que je ne vois repris nulle part ailleurs pour le moment, et sur lequel je reste donc dubitatif : le pilote aurait déclaré au NTSB avoir été aveuglé par une lumière à environ 500ft.

(article en anglais)
http://www.usatoday.com/story/news/nati ... d/2507059/


Au passage, chapeau à vous, je ne suis qu'un humble enthousiaste des machines volantes et vos décryptages sur des certains points techniques sont précieux pour les curieux de mon espèce

[Azrayen]

Il la perd juste avant de disparaitre derrière l'avion qui est en attente au seuil de piste (on peut voir un panache brun juste devant son nez). Par conséquent l'essentiel de la traînée blanche est causée par le frottement sur la piste, avant de virer au marron lorsqu'il la quitte (et fait sa cabriole).
Je ne vois pas autre chose.

OK, on causait pas de la même chose, je répondais à Ergo sur la "traînée" avant perte dérive (durée environ une seconde seulement) donc au moment où l'appareil survole (!) encore l'eau.

Tu as raison pour la suite (piste puis terre lors de la pirouette).

[LUSO 83]

Un point peut-être intéressant pour comprendre ce qui pouvait se passer dans le cockpit, mais que je ne vois repris nulle part ailleurs pour le moment, et sur lequel je reste donc dubitatif : le pilote aurait déclaré au NTSB avoir été aveuglé par une lumière à environ 500ft.

(article en anglais)
http://www.usatoday.com/story/news/nati ... d/2507059/


Au passage, chapeau à vous, je ne suis qu'un humble enthousiaste des machines volantes et vos décryptages sur des certains points techniques sont précieux pour les curieux de mon espèce

Bien ton lien avec pas mal de photos du lieu du crash et expliquant l'enchainement après celui-ci.

[ergo]

Un point peut-être intéressant pour comprendre ce qui pouvait se passer dans le cockpit, mais que je ne vois repris nulle part ailleurs pour le moment, et sur lequel je reste donc dubitatif : le pilote aurait déclaré au NTSB avoir été aveuglé par une lumière à environ 500ft.

(article en anglais)
http://www.usatoday.com/story/news/nati ... d/2507059/


Au passage, chapeau à vous, je ne suis qu'un humble enthousiaste des machines volantes et vos décryptages sur des certains points techniques sont précieux pour les curieux de mon espèce

J'espère que c'est pas un kikoo:kid: avec un laser qui a fait le coup

[Arekushi]

@Az' le problème "classique" des pilotes qui enlèvent un FD mais pas l'autre n'en est pas un, c'est voulu. C'est généralement qu'un pilote (dans ma boite, d'habitude un Belge ou un Français ) veut voler sans F/D mais que l'autre préfère garder le sien pour vérifier que la déviance par rapport au profil/track n'est pas trop importante. Et c'est complètement con.

Non seulement tu te retrouve a demander d'engager des modes sur ton MCP sans que cela s'affiche sur ton écran (tu as donc un pilote -PF- qui ne vérifie plus la séquence "demande pilote, réponse avion") mais en plus tu as des zones floues quand à ce que va faire le système dans certains cas.

Je prends un exemple : Si j'appuie sur TO/GA que ce passe-t-il...

...si les deux FD sont ON : Pas de problèmes ils commandent le profil de go around ou de windshear correct. (Il est tout a fait possible de les avoir en veille mais c'est du détail)

...si ils sont tous les deux OFF : Pas d'affichage de FD.

...si l'un des deux est ON et pas l'autre : ??? Personne ne m'a encore apporté de réponse satisfaisante. L'avis des ingénieurs et des pilotes diffère.

L'enseignement a tirer, je pense d'un cas comme celui-ci, c'est que les avions modernes n'aiment pas les demi mesures. Si tu veux voler, tu te prends en main et tu vole full manuel : Pas de bullshit A/T on A/P off, FD d'un coté, et trim auto engagé ou gnagnagna. Si tu t'en sens pas capable, tu gardes tes F/D on. Et si t'es crevé/malade/bourré. Tu peux garder l'AP (mais t'es une tapette).

Je réfère à cette vidéo. Qui, je pense, résume a merveille la philosophie de training que les compagnies devraient avoir. Pour faire l'amalgame avec les bagnoles si vous devez freiner en urgence, qui va commencer a cliquer 120 fois sur le bouton "moins vite" de son cruise control ? C'est ce que les gens devraient comprendre : "Take over, god dammit"

[ergo]

Je profite de ton message pour placer plein de questions ....

F/D : flight director ? C'est juste une aide (un affichage) ou ca prend les commandes ?
TO/GA : TakeOff / GoAround ? C'est la "plein puissance" sur les gaz ? Ou c'est un mode automatique ?
A/T : Auto-throttle ? Auto par rapport à quoi ? une vitesse ? IAS ? GS ?

Je pense avoir la réponse a certaine question, mais j'n profite

[Arekushi]

@ Ergo

F/D : C'est bien flight director. C'est l'affichage de ce que l'avion veut faire avec les modes engagés en roll et en pitch. Si par dessus tu active l'AP l'avion va suivre ce que le F/D indique sur ton écran.

TOGA : C'est un mode. Le flight director va prendre initialement 15° nose up. Et puis te donner une certaine vitesse verticale. Jusqu'a l'altitude sélectionnée dans le FMC. Encore une fois, c'est un mode. Si l'A/T et l'A/P ne sont pas armés/engagés l'avion ne bougera pas d'un pouce.

A/T : C'est auto throttle. Les commandes de puissance suivent différentes logiques en fonction des modes engagés. Par exemple en FLCH (Flight Level Change) en descente, la manette va se placer en IDLE et l'avion va gerer sa vitesse grâce a l'assiette. Tu n'a donc aucun contrôle direct sur ta vitesse verticale.
En V/S (Vertical speed) tu demande une vitesse verticale a l'avion et l'autothrottle va tenter de maintenir la vitesse indiquée affichée sur le MCP (Mode control Panel).

C'est pas compliqué, mais dans un moment de stress, c'est pas le plus simple non plus.