Crash B737 Ethiopian Airlines

[Milos]

Donc : tout expert interrogé

Ce serait plutôt : tout "expert" interrogé. Très importants, les guillemets

[Azrayen]

Je comprends ta remarque, Milos ; loin de polémiquer, je répondrais que cela dépend de l'acception du terme expert, ainsi que de l'expertise propre de celui qui reçoit l'information.

Je maintiens donc ma phrase telle quelle, dans l'attente de la réponse à la grande question : Quis custodiet ipsos custodes?

(même si, comme bcp ici, je tomber plutôt d'accord avec toi s'agissant au moins des experts aviation )

[Azrayen]

La FAA ordonne une modification d'ici avril du logiciel du MCAS, sans interdire de vol la flotte MAX d'ici là.
https://www.lemonde.fr/economie/article ... _3234.html

La Chine en revanche l'interdit de vol pour l'instant. Je cite ce pays car c'est l'un des gros clients (+ de 25% de la flotte mondiale en service), donc l'impact est plus important comparativement. La mesure peut aussi avoir à voir avec une négo en cours (les USA aimeraient leur en vendre plus pour - entre autre - des questions d'équilibre de balance co).

[wapanomi]

C'est un pas important, mais je pense que le principal argument est juridique, pas commercial et en tant que juriste, je ne suis pas partisan des décisions stratégiques où les juristes ont le final cut, c'est mon côté schyzo. La FAA adopte la position la plus conforme possible à la posture juridique traditionnelle de Boeing - cruciale dans le contexte actuel, mais bien antérieure - et ce n'est pas forcément une bonne nouvelle. En très gros, cette thèse est que si le pilote pouvait rattraper l'avion, alors la cause essentielle de l'accident est qu'il ne l'ait pas fait. C'est un débat de plus en plus important à notre époque de réflexion sur l'intelligence artificielle, et je ne suis pas sûr que la décision de la FAA va dans le bon sens.

Il faudrait au moins voir précisément ce qu'ils ont imposé en termes de formation, mais en gros, d'ici avril, vous devez compter sur le pilote, pas sur les systèmes. On peut accepter ça, mais il faudrait quand même savoir à quel point un pilote doit être bon pour rattraper l'appareil en cas de problème, et surtout si c'est possible dans tous les cas. D'ici là, bonne chance.

Les parallélismes avec le crash British Midlands de 1989 sont frappants (les pilotes volaient sur un nouveau modèle de l'avion sans avoir été formés à certaines de ses caractéristiques les plus nouvelles ; du coup, ils ont mal interprété des signes de panne moteur et ils ont coupé celui qui fonctionnait plutôt que le défaillant ; comme ils éteint en descente, ils n'ont compris l'erreur que quand ils ont redemandé de la poussée, et il était trop tard), mais il me semble qu'à l'époque les décisions immédiates avaient été plus nettes.

[OPIT]

La décision de la FAA me semble plutôt pragmatique. En supposant que le système MCAS ait contribué à l'accident, son existence n'est pas une anomalie et son implémentation a passé les filtres de la certification. Si ce n'est pas un gage de perfection, c'est au moins le signe que ce système est en conformité avec les standards de sécurité actuels.
Aujourd'hui il est probablement fait le constat que la réalité des faits ne colle pas avec ce qui était attendu de ce système de sécurité. La communication de Boeing après l'accident de Lion Air n'a semble-t-il pas suffit, ce qui conduit à penser qu'une clarification des procédures n'est pas une réponse appropriée. A partir de là une modification du système devient la seule alternative pertinente, et en l'occurrence le délai imparti est plutôt serré. En gros, la FAA renvoie Boeing à ses études pour revoir prestement sa copie.
Pour autant, il est bien de la responsabilité de l'équipage de gérer l'ensemble des systèmes, y compris en cas de panne(s). Si cette tâche n'a rien d'exceptionnel et/ou n'est pas sujette à de multiples interprétations, clouer toute la flotte au sol est peut-être un peu excessif. C'est une décision (potentiellement) lourde de conséquence qui ne saurait être automatisée sur la foi d'une généralisation de cas particuliers, quel que soit le degré de parallélisme.

[geoffrey_be]

Ca se multiplie :
https://www.lesoir.be/211713/article/20 ... a-belgique

[Milos]

Dans la réaction chinoise, somme toute justifiée, il y a peut-être aussi un petit message subliminal tout en finesse pour le mal coiffé de la Maison Blanche, genre un avant-goût de ce que pourrait donner une guerre économique

[wapanomi]

La décision de la FAA me semble plutôt pragmatique. En supposant que le système MCAS ait contribué à l'accident, son existence n'est pas une anomalie et son implémentation a passé les filtres de la certification. Si ce n'est pas un gage de perfection, c'est au moins le signe que ce système est en conformité avec les standards de sécurité actuels.
Aujourd'hui il est probablement fait le constat que la réalité des faits ne colle pas avec ce qui était attendu de ce système de sécurité. La communication de Boeing après l'accident de Lion Air n'a semble-t-il pas suffit, ce qui conduit à penser qu'une clarification des procédures n'est pas une réponse appropriée. A partir de là une modification du système devient la seule alternative pertinente, et en l'occurrence le délai imparti est plutôt serré. En gros, la FAA renvoie Boeing à ses études pour revoir prestement sa copie.
Pour autant, il est bien de la responsabilité de l'équipage de gérer l'ensemble des systèmes, y compris en cas de panne(s). Si cette tâche n'a rien d'exceptionnel et/ou n'est pas sujette à de multiples interprétations, clouer toute la flotte au sol est peut-être un peu excessif. C'est une décision (potentiellement) lourde de conséquence qui ne saurait être automatisée sur la foi d'une généralisation de cas particuliers, quel que soit le degré de parallélisme.

Je te suis sur ce raisonnement, et notamment sur le caractère excessif de clouer la flotte au sol à ce niveau d'analyse où on n'est encore, qu'on le veuille ou non, au niveau de la coïncidence entre les deux crashs.

Cependant, ce qui me chiffonne, c'est la prémisse que tu utilises toi-même et qui est me semble-t-il également à la base du raisonnement de la FAA : puisque le système est certifié, c'est qu'il est conforme avec les standards de sécurité actuels. Le problème, c'est que le système de l'annexe XIII de la convention de Chicago est basé sur une prémisse fondamentalement différente, qui est que si l'avion est tombé, c'est qu'il n'était pas assez sûr, malgré la certification.

C'est plus qu'une nuance, on en voit clairement la portée dans la mise en oeuvre des enquêtes accident : si la certification définissait le standard, l'enquête pourrait s'arrêter après avoir vérifié que les conditions de certification étaient bien respectées. Dans la réalité, le but explicite de l'enquête est justement de voir en quoi il faudra améliorer les conditions de la certification pour éviter que l'accident se reproduise.

Ce n'est pas rien : c'est ce fondement qui a permis à l'aviation civile de faire baisser son taux d'accident à un niveau jamais atteint par aucun système si complexe, dans quelque domaine que ce soit. C'est une inspiration pour tous les secteurs du management l'activité humaine. Alors, en effet, le raisonnement de la FAA est pragmatique, mais c'est pour moi en cela qu'il porte en germe une rupture qui ne me rassure pas.

Par ailleurs, il reste le volet technique : rien ne prouve que l'équipage était à même de rattraper l'avion en cas de défaillance, ça, c'est justement l'enquête qui pourra le dire. On sait particulièrement que la défaillance du MCAS intervient dans un contexte où les qualités de vol de l'appareil sont fondamentalement changées du fait du changement de l'implantation des moteurs, et c'est un aspect dont on ne parle pas.

[Ric]

le caractère excessif de clouer la flotte au sol

C'est un point assez sujet à débat. Effectivement, l'accident peur être lié à différents facteurs. Rien ne nous permet à ce jour d'affirmer que le MCAS est à blâmer, sauf à obtenir une analyse complète des CVR et FDR. Ces données seront disponibles dans quelques jours.
D'ici là, ce sont les coïncidences qui invitent à faire preuve de précaution. On n'aime pas trop les coïncidences en aviation. Les appareils Ethiopian et Lion air ont tous deux été difficiles à contrôler lors de la prise d'altitude après décollage, les deux avions ont échappé aux pilotes pour finir au tas en moins de 15 minutes.

Cette coïncidence permet d'orienter les suspicions vers le système MCAS.

Maintenant, là où je vois l'utilité de pouvoir clouer la flotte au sol dans le cas de Ethiopian:
- Les pilotes ont été informés de la présence du MCAS et de son foncionnement.
- Ethiopian, en toute logique, a adapté ses procédures d'urgences pour éviter un scénario type Lion air.

Malgré cela, l'appareil a fini au sol, ce qui signifie "au mieux" que les pilotes n'ont pas reconnu la panne, au pire que les pilotes ont reconnu la panne, mais que l'avion ne leur a pas permis de récupérer le contrôle. Autre option: les pilotes ont été confrontés à une situation anormale et mal interprétée, ont appliqué a procédure pour récupérer une anomalie MCAS alors que le soucis résidait ailleurs et que le système tentait de leur sauver la peau.

[OPIT]

@wapanomi
La nuance est uniquement dans l'interprétation des deux façons de dire la même chose. L'objectif fixé est de tendre vers le "zéro accident", mais c'est un objectif impossible à atteindre. La certification est là pour imposer une sécurité maximale, largement fondé sur les retours d'expérience des accidents passés, et elle évolue en permanence. Mais la technique évolue aussi en proposant des solutions alternatives, des technologies nouvelles, pour lesquelles il n'y a pas (encore) de retour d'expérience et dont l'acceptation repose essentiellement sur la "démonstration" que la sécurité est au moins équivalente au système traditionnel. Et c'est ainsi qu'on se heurte régulièrement aux failles de ces "démonstrations", parce que la nature est très inventive pour créer des défaillances imprévues.
Le MCAS illustre un peu ce principe, puisqu'il vient contrebalancer les effets négatifs d'autres changements (les moteurs, si j'ai bien compris) pour aboutir en théorie à un avion pas plus dangereux qu'un 737 "vintage". Tant que la "démonstration" tient la route, aux yeux du certificateur, il n'y a pas de raisons de refuser l'évolution. Mais aujourd'hui cette "démonstration" se lézarde et le certificateur exige maintenant des modifications pour que la réalité corresponde aux promesses. En gros, il s'agit maintenant pour Boeing d'annuler un risque nouveau posé par le remplacement des moteurs (risque de décrochage) sans en créer un autre par la faute d'un système de sécurité pas fondamentalement idiot mais probablement mal ficelé.

[wapanomi]

C'est bien cela, mais il ne faut pas sous estimer l'importance du système mis en place, la "nuance" dont nous parlons.

Le problème, c'est que Boeing a un autre problème, qui est sa responsabilité dans ces deux accidents, et le fait qu'elle est peut-être liée à des décisions malencontreuses prises en amont (je te renvoie au podcast que je citais plus haut). Le but du système de la convention de Chicago est justement d'éviter que les questions de responsabilité viennent polluer les choix des agences et des constructeurs, pour ne pas interférer avec le système que tu décris. Et ce que je vois, ici, ce sont des décisions qui sont influencées par des arrière-pensées juridiques. Que Boeing le fasse, c'est inévitable. Que la FAA l'accepte, cela devient dangereux.

Je reviens au crash BMI de 1989 qui s'inscrit bien dans le mécanisme que tu décris : ce qui est le plus apparent, c'est que les pilotes ont pris les mauvaises décisions, et que c'est la cause essentielle des pertes humaines. Ils ont été virés pour ça et couverts de boue. On aurait pu s'en tenir là. Ou bien, dans un contexte de retour d'expérience bien fait, prendre des mesures pour que, la prochaine fois, les pilotes aient au moins le réflexe de couper le moteur en panne, et pas celui qui poussait. C'est ce que ferait un système de retour d'expérience normal, prenant en compte les aléas techniques et n'écartant pas les questions de responsabilité. L'important est donc trouver un système pour forcer aussi le raisonnement sur l'ensemble de la chaîne et donc sur le vrai problème qui compte, c'est à dire que le moteur perdait ses ailettes dans certaines conditions très précises et échappant à la certification. C'est le vrai but de la "nuance", et c'est vraiment un problème juridique et managérial passionnant.

EDIT @Ric : de toute évidence, les australiens sont d'accord avec toi, pourtant peu suspects de faire le jeu des chinois ou d'être viiscéralement antiaméricains...

[wapanomi]

Et maintenant, c'est le Royaume Uni qui est d'accord avec Ric... C'est pas game over, mais c'est pas loin.

[Ric]

Et maintenant, c'est le Royaume Uni qui est d'accord avec Ric... C'est pas game over, mais c'est pas loin.

Mon avis a-t-il si peu de valeur à tes yeux?

[wapanomi]

Tu as la perfide albion à tes côtés, et l'Australie, Singapour et un tas d'autres... Qui suis-je ?

Mais blague dans le coin, non, je préfère clairement ton approche à celle de la FAA

[ergo]

EASA se préparerait à emboîter le pas du Royaume Unis ... l'action de Boeing dévisse !

[TOPOLO]

EASA se préparerait à emboîter le pas du Royaume Unis ... l'action de Boeing dévisse !

Si ça continue, c'est la crédibilité de la FAA qui va dévisser.

De toute façon, il y a quelque chose qui ne tourne pas très rond à partir du moment où un il y a un organisme régulateur par constructeur.
Sans sombrer dans le complotisme, si on se dirige vers une guerre commerciale ouverte, on finira par avoir des opérateurs du camp A achetant des avions produits par des constructeurs du camp A certifiés par un organisme du camp A... la même chose avec le camp B et le C.... (bon, il va y avoir un hic, le camp B a bien son constructeur et son certificateur, mais pas certain qu'il entraine avec lui assez d'opérateurs, et sa réputation d'idiot du village planétaire ne suffira peut être pas à convaincre de son impartialité)

[Ric]

C'est au tour de la France de clouer les 737 au sol.

[wapanomi]

Et l'Allemagne. Pendant ce temps, la FAA renouvelle sa confiance en Boeing, autrement dit a décidé que tant qu'à se tromper, autant y aller jusqu'au bout. L'ambiance doit être bonne là-bas, parce que s'il y a quelqu'un de censé chez Boeing, il va comprendre qu'il va payer plus cher pour sa gestion de crise que pour les problèmes de l'avion. Ou alors, c'est la fuite en avant, et c'est l'inconnu. C'est une crise majeure du système de l'aviation civile, et ce qui est rageant, c'est qu'il aurait suffit de suivre normalement les règles pour l'éviter... Quand la FAA a collé les 787, ça n'a pas coulé la boîte, ça l'a protégé. Le mec qui a oublié ça là-bas devrait se faire du souci.

[III/JG52-Drach]

L'avancé des choses ............. L’accélération des événements est surprenante et inquiétante. Je parle de mon point de vu de citoyen lambda..........

Il se peut bien que des gens commencent a faire demi tour sur la simple mention boeing 737.

[TOPOLO]

L'AESA semble rester sur la même ligne que la FAA (https://fr.advfn.com/actualites/LAESA-a ... 42797.html)
Si les deux instances se mettent à diverger, ce sera la fin de haricots IMO

[ceramix]

.../...
En gros, il s'agit maintenant pour Boeing d'annuler un risque nouveau posé par le remplacement des moteurs (risque de décrochage) sans en créer un autre par la faute d'un système de sécurité pas fondamentalement idiot mais probablement mal ficelé.

Ben c'est pas gagné, parce qu'en fin de compte, remplacer un risque de décrochage par un déroulement de trim ça n'est pas fondamentalement sain.

[wapanomi]

L'AESA semble rester sur la même ligne que la FAA (https://fr.advfn.com/actualites/LAESA-a ... 42797.html)
Si les deux instances se mettent à diverger, ce sera la fin de haricots IMO

Le communiqué est d'hier. Une éternité, comme le soulignait III/JG52-Drach... Mais tu as raison, que les grosses instances divergent n'est pas bon pour le système.

[benzene31]

un communiqué plus récent .

https://www.easa.europa.eu/newsroom-and ... ons-europe

EASA suspends all Boeing 737 Max operations in Europe

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Following the tragic accident of Ethiopian Airlines flight ET302 involving a Boeing 737 MAX 8, the European Union Aviation Safety Agency (EASA) is taking every step necessary to ensure the safety of passengers.

As a precautionary measure, EASA has published today an Airworthiness Directive, effective as of 19:00 UTC, suspending all flight operations of all Boeing Model 737-8 MAX and 737-9 MAX aeroplanes in Europe. In addition EASA has published a Safety Directive, effective as of 19:00 UTC, suspending all commercial flights performed by third-country operators into, within or out of the EU of the above mentioned models.

The accident investigation is led by the Ethiopian Authorities with the support of the National Transportation Safety Board, as the aircraft was designed and built in the United States. EASA has offered their assistance in supporting the accident investigation.

EASA is continuously analysing the data as it becomes available. The accident investigation is currently ongoing, and it is too early to draw any conclusions as to the cause of the accident.

[Milos]

Dans un avion de ce genre, tous les systèmes sont redondants. Or, sur celui-ci, l'AOA n'est pas redondé (ça se dit redondé ?). Il y a un défaut de conception et un défaut de certification.

Il a été donné à Boeing jusqu'à fin avril pour remédier à ça. Est ce que ça se fait aisément ? Est ce tout le système de CDVE à reprendre ? Et si en Europe il n'y a pratiquement pas de compagnies qui utilisent ce type d'avion, en Asie, par contre, c'est une autre paire de manche. Ils vont avoir du pain sur la planche

[Flyingtom]

Il se peut bien que des gens commencent a faire demi tour sur la simple mention boeing 737.

On est passé du "If it's not Boeing , I am not going" à "If it's Boeing, I am not going"

Blague à part,

On a eu des évènements du même style sur Airbus avec le déclenchement intempestif de la protection ValphaProt en cas de sondes AoA bloquées, avec des conséquences bien différentes : pas de flotte interdite de vol, procédures envoyées aux équipages par le biais d'un RED OEB 48 (Operational Engineering Bulletin) RED pour signifier le caractère immediat d'application.

A voir ici : https://www.bing.com/videos/search?q=oe ... ORM=WRVORC

Mais la grosse différence c'est que cela n'a pas entrainé de crash mortel entre le moment où le problème a été découvert et que la procédure corrective a été envoyée