Ingérée par un réacteur au USA

[OPIT]

Dans le doute, je pense qu'on montrer un peu plus de respect.

Par professionnel digne de ce nom, il faut entendre tous ceux qui foutent leurs pieds sur une plateforme aéronautique. Il y a du FH dans cette affaire. Le résultat est une sanction pour ceux qui n'ont pas fait ce qu'il fallait, et une piqûre de rappel pour les autres.
C'est plus clair comme ça ?

[pilfranc]

Certes, mais ce fil est à l’origine dédié à un événement à l’issue moins heureuse.

Le problème est que même si l'issue avait été heureuse, l'évènement reste complètement con. On n'entre pas dans un réacteur comme on se prend la foudre, et tout professionnel digne de ce nom connait les risques et sait ce qu'il en coûte.
Et ça arrive quand même. C'est moche, mais quelque part c'est à la fois une sanction et une piqûre de rappel salvatrice.

Certes, certes, mais que sait-on du niveau de formation/information de la personne qui a payé cette erreur de sa vie ?
Dans une époque où le rendement prime et le recours à l'interim et au personnel sous-qualifié et sur-exploité se généralise, on peut s'interroger sur qui est réellement fautif et si la victime connaissait les risques et les précautions pour s'en prémunir ?
Dans le doute, je pense qu'on montrer un peu plus de respect.

Rendement ou pas, pas besoin d'avoir fait St Cyr pour se dire qu'un réacteur c'est dangereux...
Les causes seront vraiment intéressantes à connaître : beacon éteint alors que le moteur ne l'étais pas encore?Ou autre...il y a beaucoup de possibilités...

[I-pod]

Pour avoir bossé coté piste, le plus surprenant est bien que le moteur soit allumé à la porte d'embarquement avant le départ de l'avion.

Je ne connais pas les us et coutumes américaines mais chez nous, sauf départ autonome, les réacteurs sont allumés au moment du push sous le contrôle du cordo : donc dans l'aire de manœuvre loin des équipes.
Cela évite aussi l'ingestion malheureuse de tout ce qui pourrait trainer pas loin comme des cônes ou des cales.

[Poliakov]

... Le casque a tapé contre les aubes...

ah oui, quand même. Ca, la video ne le montre pas

Les flammes derrière, c'est le contenu de son équipement qui est passé à travers le moulin.

Sinon, outre la personne décédée, je ne voudrais pas être à la place de ceux qui ramassent les morceaux...

Pour avoir déjà due nettoyer des digestions de volatiles dans des réacteurs.
Rien que d'y penser j'en ai la chaire de poule.....

Pauvre Dame, pour travailler tout les jours autour de réacteurs en fonctionnement, on oubli quand même très vite à quel point c'est dangereux même si on a toutes les formations, sensibilations, rappels, la routine peux aussi faire que....

[ceramix]

Pour avoir bossé coté piste, le plus surprenant est bien que le moteur soit allumé à la porte d'embarquement avant le départ de l'avion.

Je ne connais pas les us et coutumes américaines mais chez nous, sauf départ autonome, les réacteurs sont allumés au moment du push sous le contrôle du cordo : donc dans l'aire de manœuvre loin des équipes.
Cela évite aussi l'ingestion malheureuse de tout ce qui pourrait trainer pas loin comme des cônes ou des cales.

De ce que j'ai compris d une des vidéos au dessus, ça c'est produit à l'arrivée avec l APU en panne, d où la nécessité de laisser le moteur droit en route tant que la prise de parc (à gauche) n'était pas connectée. ( confusion possible de quelqu'un qui voit le réacteur gauche à l arrêt et qui traverse ensuite de l autre côté). Il y a Forcément des eu des trous alignés dans le fromage et ça fait partie du taf.

[larsenjp]

Une terrible tragédie qui fait quand même trois orphelins.
J'espère que toutes les leçons seront tirées de ce drame afin d'éviter que ça se reproduise.

[pilfranc]

Pour avoir bossé coté piste, le plus surprenant est bien que le moteur soit allumé à la porte d'embarquement avant le départ de l'avion.

Je ne connais pas les us et coutumes américaines mais chez nous, sauf départ autonome, les réacteurs sont allumés au moment du push sous le contrôle du cordo : donc dans l'aire de manœuvre loin des équipes.
Cela évite aussi l'ingestion malheureuse de tout ce qui pourrait trainer pas loin comme des cônes ou des cales.

Ça peut arriver lorsqu'un air start doit être utilisé...tu allumes au moins 1 moteur en porte...

[Claymore]

Pour avoir bossé coté piste, le plus surprenant est bien que le moteur soit allumé à la porte d'embarquement avant le départ de l'avion.

Je ne connais pas les us et coutumes américaines mais chez nous, sauf départ autonome, les réacteurs sont allumés au moment du push sous le contrôle du cordo : donc dans l'aire de manœuvre loin des équipes.
Cela évite aussi l'ingestion malheureuse de tout ce qui pourrait trainer pas loin comme des cônes ou des cales.

Pour l'avoir également fait pendant 10 ans je me suis posé la même question

[jojo]

Une terrible tragédie qui fait quand même trois orphelins.
J'espère que toutes les leçons seront tirées de ce drame afin d'éviter que ça se reproduise.

J'ai bien peur que la leçon à tirer soit qu'il faut suivre les règles.
C'est tragique, mais si ce genre d'accident se produit encore c'est probablement un raté dans le suivi des procédures plutôt qu'un défaut des procédures.

[Milos]

C'est tragique, mais si ce genre d'accident se produit encore c'est probablement un raté dans le suivi des procédures plutôt qu'un défaut des procédures.

L'habitude. On se relache dans les procédures. Une grande partie des accidents professionnels est due à ça.

[Flyingtom]

Les procédures de démarrage avec un Air starter ou procédure d’arrivée avec l’APU en panne sont des procédures particulières qui DOIVENT correctement briefées . Les gens du sol sont normalement au courant de l’arrivée d’un avion Sans Apu et sont normalement formés ... J’ai récemment vu des comportements en piste inacceptables et incompatibles avec le travail sur une plateforme aéro. Des comportements irresponsables , j’en ai vu de plus en plus . Quand c’est possible, on les interpelle et on discut, histoire de leur rappeler leurs responsabilités de sécurité autour d’un avion. Si ça suffit pas, on fait des rapports.

[I-pod]

Ça peut arriver lorsqu'un air start doit être utilisé...tu allumes au moins 1 moteur en porte...

Exact mais quand cela arrive, c'est un petit "événement" : tous ceux qui bossent sur l'avion sont prévenus.
De même, l'opérateur de l'ASU est très vigilant et contrôle l'absence d'agent dans la zone avion.

Enfin et pour éviter ce genre d’événement, l'ASU est enclenché une fois que les soutes/portes sont fermées et que la mise en route est approuvée par la Tour. Cela évite d'avoir un avion moteur allumé en attendant son slot de départ (parfois à +30min après la fin des opérations de chargement).

Si, contrairement à l'article du 1er post, l'avion arrivait APU en panne, le pilote coupe le réacteur coté trappe et on attend que le GPU soit branché (coté G ou D en fonction de l'avion).
Une fois le générateur branché et en route, le pilote coupe le 2eme moteur et on peut rentrer dans la zone avion.
Ainsi, un seul opérateur (GPU) est dans la zone "critique", très en avant des réacteurs, ce qui évite ce genre de drame même si on perd du temps sur le turn-around de l'appareil.

[Milos]

Un homme peut être aspiré à quelle distance du réacteur ?

[I-pod]

Un homme peut être aspiré à quelle distance du réacteur ?

On retrouve ce schéma sur le coté du réacteur mais cela dépend surtout de la puissance délivrée.
Au ralenti, il n'y a aucun problème pour se tenir au niveau du cockpit même si c'est formellement déconseillé

[larsenjp]

J'ai bien peur que la leçon à tirer soit qu'il faut suivre les règles.
C'est tragique, mais si ce genre d'accident se produit encore c'est probablement un raté dans le suivi des procédures plutôt qu'un défaut des procédures.

C’est plus que probable auquel cas il faut renforcer la formation/certification des personnels. Et en assurer le suivi. Un boulot ingrat mais indispensable.
Ceci dit, même si c’est peu probable, on n’est jamais à l’abri d’un trou dans une procédure. Une combinaison de facteurs hautement improbable à laquelle personne n’a pensé ou qui a été négligée. Ce ne serait pas la première fois. Wait and see comme ils disent…

[EnZo34]

Les fameuses "plaques de Reason" ...

[ergo]

Malgré la formation,
Malgré les rappels,
Malgré les procédures,
Malgré les avertissements,
L'erreur est humaine.

Penser que ca n'aurait pas du arriver c'est se voiler la face.
S'assurer que tout a été fait pour que ca ne se reproduise plus est indispensable.
Penser que ca n'arrivera plus jamais c'est se voiler la face.

Bienvenu dans le coté sombre de la sureté de fonctionnement (safety).

[I-pod]

Le premier rapport du NTSB laisse entendre que l’Embraer aurait laissé tourner ses moteurs à l’arrivée sur son aire de stationnement afin de les refroidir.
L’agent de piste serait alors rentrée dans la zone avion pour y placer un cône au niveau de l’APU manquant deja de se faire souffler par les réacteurs encore en fonctionnement.
Puis elle passe au niveau de l’aile et devant le réacteur 1, se faisant instantanément happer.

Ainsi, elle ne pouvait ignorer que le moteur fonctionnait puisqu’elle avait faillit tomber en passant derrière l’avion.
Elle devait donc vraiment sous estimer la force de suction/dangerosité d’un réacteur en fonctionnement et cela pose question sur la qualité de la formation dispensée et la qualité de l’encadrement fonctionnel des bagagistes en sachant qu'un autre agent est allé ouvrir la soute avant alors que le moteur 2 était également encore en fonctionnement...

"The flight was operated by Envoy Air Inc. doing business as American Eagle flight ENY3408 with an inoperative auxiliary power unit (APU). The flight crew reported that after an uneventful flight they elected to leave both engines running for the required two-minute engine cool down period. As the airplane approached the gate, three ramp agents were present, but clear of the safety area. After stopping the aircraft and setting the parking brake, the captain gave the hand signal to connect the airplane to ground power. As he was shutting down the number 2 (right) engine the “DOOR CRG FWD OPEN” engine indicating and crew alerting system (EICAS) message appeared (indicating that the forward cargo door had opened). The first officer (FO) opened his cockpit window to inform the ramp agent that the engines were still operating. The captain then made a brief announcement asking the passengers to remain seated until the seat belt sign had been turned off. He then relayed his intentions to the FO that the seat belt sign would stay illuminated until they had connected to ground power and could shut down the number 1 (left) engine. Immediately thereafter, he saw a warning light illuminate and the airplane shook violently followed by the immediate automatic shutdown of the number 1 engine. Unsure of what had occurred, he extinguished the emergency lights and shut off both batteries before leaving the flight deck to investigate.

Video surveillance captured the accident sequence and showed the airplane being marshalled to the gate. After the nose wheel was chocked, the ramp agent marshaling the airplane walked toward the forward cargo door located on the right side and near the front of the airplane.
Simultaneously, another ramp agent appeared walking towards the back of the airplane with an orange safety cone where she disappeared from view. A third ramp agent located near the right wing tip could be seen gesturing with his hand towards the back of the airplane.

Meanwhile, a fourth ramp agent knelt near the airplane’s nose wheel. The ramp agent from the back of the airplane reappeared and began walking away from the airplane and towards the left wing tip where she disappeared from the camera’s field of view. The marshaller could be seen backing away from the airplane’s open forward cargo door and the ramp agent from the back of the airplane reappeared walking along the leading edge of the left wing and directly in front of the number one engine. She was subsequently pulled off her feet and into the operating engine. Throughout the course of the accident, the airplane’s upper rotating beacon light appeared to be illuminated.

The ground crew reported that a safety briefing was held about 10 minutes before the airplane arrived at the gate. A second safety “huddle” was held shortly before the airplane arrived at the gate, to reiterate that the engines would remain running until ground power was connected. It was also discussed that the airplane should not be approached, and the diamond of safety cones should not be set until the engines were off, spooled down, and the airplane’s rotating beacon light had been extinguished by the flight crew.

One ramp agent located near the right wing tip stated that he observed another ramp agent approach the back of the airplane to set the rear safety cone. He observed her almost fall over from the engines exhaust while he attempted to alert her to stay back and wait for the engines to be shut down. He also stated that he observed the airplane’s upper and lower rotating beacon lights illuminated.

Another ramp agent stated that after chocking the nose wheel of the airplane, he observed another ramp agent approach the forward cargo door and he knelt to wave him off. He then observed another ramp agent about to set the safety cone at the rear of the airplane, he yelled and waved her off as the number 1 engine was still running. He observed her as she began to move away from the airplane before he turned to lower the cord for the ground power. Shortly thereafter he heard a “bang” and the engine shut down."
https://avherald.com/h?article=50320e92

[ergo]

Alors là ... si on laisser un trou de Reason aussi béant que le manque de (in)formation ... c'est pas bon.

[larsenjp]

Manque d'information, pas certain... Il semble que l'équipe sol avait parfaitement connaissance de la situation de l'avion et que les consignes ont été données et même répétées. Le comportement de cette malheureuse est donc assez difficile à expliquer.
Sauf à supposer qu'elle n'était pas vraiment conscience du danger causé par un réacteur en fonctionnement. Contrairement à certains de ses collègues qui semblent avoir essayer de l'éloigner. Donc peut-être un défaut de formation à ce niveau?

[OPIT]

Ca ne dit pas si elle était présente au briefing, mais sur le fond ça ne change pas grand chose. Il y a des choses à faire ou ne pas faire moteur tournant, un briefing ne fait que le rappeler.

[pilfranc]

Et bien je n'étais pas si loin avec mes moteurs en fonctionnement...
Par contre 2 personnels qui vont sur un avion avec les moteurs en fonctionnement...c'est beaucoup.
Vraiment est-ce que le beacon était en fonctionnement...à voir.

Par contre, ça se fait beaucoup de laisser tourner les moteurs pour refroidir?Quand je bossais sur PT6 quand on coupait le moteur et qu'il faisait plus de 38°C extérieur, le moteur continuait en ventil sèche tout seul.

[Kakumei]

Oui la beacon était en fonctionnement

[larsenjp]

Ca ne dit pas si elle était présente au briefing, mais sur le fond ça ne change pas grand chose. Il y a des choses à faire ou ne pas faire moteur tournant, un briefing ne fait que le rappeler.

Si elle n'y avait pas été, vu les circonstances (avion qui arrive sans APU), ça aurait été une faute grossière et je pense que le NTSB n'aurait pas manqué de le relever.
Il faut chercher ailleurs du genre formation insuffisante, mauvaise communication/compréhension des consignes, sous-estimation du danger dû à la fatigue, au stress etc. ou un mix de tout ça. Cela risque d'être difficile à déterminer.

[ceramix]

Ca semble fou : après 2 briefings juste avant, 2 personnes qui entrent dans la zone d'ingestion, un de chaque coté.
Ca n'a pas 'imprimé', comme si la situation n'a pas été jusqu'à leur conscience .