Crash B737 Ethiopian Airlines

[ceramix]

.../...
Comme dit plus haut, la procédure du traitement de déroulement de trim intempestif devait permettre de récupérer l'avion selon Boeing, mais la réaction temporel se devait d'etre grandement accru vu la vitesse du MCAS comparé à un trim runaway classique( d'ou le rapport du NTSB envers Boeing de ne pas prendre pour acquis la réaction d'un équipage sans expliquer en profondeur les conséquences d'un nouvel équipement )

On devrait y voir plus clair quand le CVR du Lion Air sera officiellement publié. A priori une différence importante entre les 2 accidents et l'incident est que ceux qui ont réussi ont traité la panne de sonde puis un déroulement trim (!). Ca semble curieux à prime abord, mais c'est peut être ça qui a contribué à réagir au fonctionnement du MCAS comme à un déroulement de trim. Ils ont 'vu' 2 pannes successives au lieu de chercher à résoudre une panne qu'ils ne pouvaient pas connaître.

[OPIT]

On devrait y voir plus clair quand le CVR du Lion Air sera officiellement publié. A priori une différence importante entre les 2 accidents et l'incident est que ceux qui ont réussi ont traité la panne de sonde puis un déroulement trim (!). Ca semble curieux à prime abord, mais c'est peut être ça qui a contribué à réagir au fonctionnement du MCAS comme à un déroulement de trim. Ils ont 'vu' 2 pannes successives au lieu de chercher à résoudre une panne qu'ils ne pouvaient pas connaître.

Sauf que ce n'est pas aussi tranché (on a des graphs issus du FDR dans le rapport préliminaire). L'équipage du Lion Air accidenté a lutté contre l'avion pendant plusieurs minutes en rétablissant la position du trim (via les commandes électriques) à de multiples reprises chaque fois que le MCAS en mettait une nouvelle louche. Ces corrections montrent à priori qu'ils avaient bien identifié des mouvements de trim intempestifs, mais soit ils avaient d'autres priorités, soit ils étaient englués dans un effet tunnel en cherchant à comprendre ce qui se passait (et sans voir de plan d'action), et en tout état de cause ils n'ont pas fait la relation avec la procédure de déroulement de trim, chose qu'a fait l'équipage précédent.
La différence avec Ethiopian, c'est que dans ce dernier cas l'équipage connaissait le MCAS, ses effets, et la procédure ad hoc qu'ils ont appliqué (mais pas complètement en ne trimant pas l'avion au neutre avant d'actionner les cut out). Raté d'exécution, formation insuffisante, ou surcharge mentale ?

[=GinGin=]

La différence avec Ethiopian, c'est que dans ce dernier cas l'équipage connaissait le MCAS, ses effets, et la procédure ad hoc qu'ils ont appliqué (mais pas complètement en ne trimant pas l'avion au neutre avant d'actionner les cut out). Raté d'exécution, formation insuffisante, ou surcharge mentale ?

Une combinaison des trois probablement.
Par contre il n'y a pas trimmer au neutre, mais à actionner les cut out si le trim elec continue l'emballement après déco du PA. Donc directe ici.

[OPIT]

Par contre il n'y a pas trimmer au neutre, mais à actionner les cut out si le trim elec continue l'emballement après déco du PA. Donc directe ici.

Pourtant, d'après l'AD 2018-23-51
"Initially, higher control forces may be needed to overcome any stabilizer nose down trim already applied. Electric stabilizer trim can be used to neutralize control column pitch forces before moving the STAB TRIM CUTOUT switches to CUTOUT"

L'équipage du vol Ethiopian a choisi de ne pas soulager l'effort au manche. On ne peut pas écarter que ça n'ai pas contribué au dernier plongeon.

[=GinGin=]

Par contre il n'y a pas trimmer au neutre, mais à actionner les cut out si le trim elec continue l'emballement après déco du PA. Donc directe ici.

Pourtant, d'après l'AD 2018-23-51
"Initially, higher control forces may be needed to overcome any stabilizer nose down trim already applied. Electric stabilizer trim can be used to neutralize control column pitch forces before moving the STAB TRIM CUTOUT switches to CUTOUT"

L'équipage du vol Ethiopian a choisi de ne pas soulager l'effort au manche. On ne peut pas écarter que ça n'ai pas contribué au dernier plongeon.

Ah oui je vois ce que tu veux dire.
Mais comment soulager l'effort au manche, avec le MCAS qui commande bcp plus vite à piquer que ne peut demander à cabrer le pilote avec le trim élec du yoke, sans aller couper au plus vite les switches.

Une partie de la note à appliquer certainement avec un runaway non du au MCAS et à un déroulement moins rapide

[OPIT]

Mais comment soulager l'effort au manche, avec le MCAS qui commande bcp plus vite à piquer que ne peut demander à cabrer le pilote avec le trim élec du yoke, sans aller couper au plus vite les switches.

Une partie de la note à appliquer certainement avec un runaway non du au MCAS et à un déroulement moins rapide

C'est l'Airworthiness Directive sortie en novembre 2018 au sujet du MCAS, juste après l'accident du Lion Air, donc c'est tout à fait pertinent.
Il faut aussi savoir que la commande de trim électrique a priorité sur le MCAS ; L'ordre donné par l'équipage sur la commande électrique est immédiatement exécuté, le MCAS ne reprend son action que 5 secondes après la fin de cet ordre si l'incidence est toujours hors norme. C'est confirmé par les graphiques issus des deux FDR, et c'est ce qui a permis au trois équipages de contrer les actions répétées du MCAS pendant un certain temps, et jusqu'à perdre totalement le contrôle en ce qui concerne les deux accidents.

[larsenjp]

C'est l'Airworthiness Directive sortie en novembre 2018 au sujet du MCAS, juste après l'accident du Lion Air, donc c'est tout à fait pertinent.
Il faut aussi savoir que la commande de trim électrique a priorité sur le MCAS ; L'ordre donné par l'équipage sur la commande électrique est immédiatement exécuté, le MCAS ne reprend son action que 5 secondes après la fin de cet ordre si l'incidence est toujours hors norme. C'est confirmé par les graphiques issus des deux FDR, et c'est ce qui a permis au trois équipages de contrer les actions répétées du MCAS pendant un certain temps, et jusqu'à perdre totalement le contrôle en ce qui concerne les deux accidents.

L'incidence est nécessairement toujours hors norme puisque le déclenchement intempestif du MCAS est lié à un capteur d'incidence foireux et qui le reste (les relevés des deux accidents le montrent bien). Donc le MCAS se déclenche encore et toujours, implacablement, jusqu'à la perte de contrôle car l'équipage ne peut pas contrer indéfiniment une telle action à piquer. Sauf s'ils parviennent à trimmer l'avion avec le trim élec puis à passer en manuel moins de 5 secondes après pour éviter que le MCAS n'en remette une couche?

[=GinGin=]

C'est l'Airworthiness Directive sortie en novembre 2018 au sujet du MCAS, juste après l'accident du Lion Air, donc c'est tout à fait pertinent.
Il faut aussi savoir que la commande de trim électrique a priorité sur le MCAS ; L'ordre donné par l'équipage sur la commande électrique est immédiatement exécuté, le MCAS ne reprend son action que 5 secondes après la fin de cet ordre si l'incidence est toujours hors norme. C'est confirmé par les graphiques issus des deux FDR, et c'est ce qui a permis au trois équipages de contrer les actions répétées du MCAS pendant un certain temps, et jusqu'à perdre totalement le contrôle en ce qui concerne les deux accidents.

L'incidence est nécessairement toujours hors norme puisque le déclenchement intempestif du MCAS est lié à un capteur d'incidence foireux et qui le reste (les relevés des deux accidents le montrent bien). Donc le MCAS se déclenche encore et toujours, implacablement, jusqu'à la perte de contrôle car l'équipage ne peut pas contrer indéfiniment une telle action à piquer. Sauf s'ils parviennent à trimmer l'avion avec le trim élec puis à passer en manuel moins de 5 secondes après pour éviter que le MCAS n'en remette une couche?

Merci pour l’éclaircissement Opit, j’avais oublié ces 5 secondes de latence .
Tout à fait pertinent donc en effet
Exactement Larsen.

Contrer ( éventuellement ) au trim électrique à cabrer pour remettre au neutre le phr, et dans les 5 secondes avant la re activation du mcas , passer les switches sur cutout

[OPIT]

Sauf s'ils parviennent à trimmer l'avion avec le trim élec puis à passer en manuel moins de 5 secondes après pour éviter que le MCAS n'en remette une couche?

C'est le principe, et le délai de 5 secondes n'est pas aussi contraignant que ça. Il faut environ 10 secondes au MCAS pour dévier le PHR de 2,6°. Même si les cut out sont actionnés après un début d'action (et à partir d'un trim quasiment au neutre, on ne va pas chipoter) l'angle de ce PHR doit pouvoir être corrigé avec les roues de trim sans trop de problèmes.

Dans le cas d'Ethiopian, le trim n'a pas été corrigé avant d'actionner les cut out (réglé à 2 unités au lieu de 5, sur 10 d'après l'échelle du graphe). Lorsqu'ils ont remis le trim électrique en fonction (après 2 minutes 30 environ), ils n'ont fait que deux corrections ANU minimes (gain d'1/2 unité au total) avant que le MCAS ne redonne un dernier ordre à piqué (séquence incomplète) amenant le réglage à 1 unité. L'arrêt de l'ordre du MCAS suit de peu un relâchement de l'effort au manche ; Je suppose que le pilote s'est de nouveau rué sur les cut out pour l'interrompre. La perte de contrôle démarre de là.

[Azrayen]

C'est le principe, et le délai de 5 secondes n'est pas aussi contraignant que ça. Il faut environ 10 secondes au MCAS pour dévier le PHR de 2,6°. Même si les cut out sont actionnés après un début d'action (et à partir d'un trim quasiment au neutre, on ne va pas chipoter) l'angle de ce PHR doit pouvoir être corrigé avec les roues de trim sans trop de problèmes.

+1

[Knell]

Sauf s'ils parviennent à trimmer l'avion avec le trim élec puis à passer en manuel moins de 5 secondes après pour éviter que le MCAS n'en remette une couche?

C'est le principe, et le délai de 5 secondes n'est pas aussi contraignant que ça. Il faut environ 10 secondes au MCAS pour dévier le PHR de 2,6°. Même si les cut out sont actionnés après un début d'action (et à partir d'un trim quasiment au neutre, on ne va pas chipoter) l'angle de ce PHR doit pouvoir être corrigé avec les roues de trim sans trop de problèmes.

Sauf si la vitesse augmente et que donc la charge aero devient trop forte......

Démontré dans une video que je ne trouve plus

[Azrayen]

Oui, c'est ce qu'on disait au dessus avec l'AD 2018-23-51.

Si overspeed, trim manuel trop dur, faire autrement.
(je ne suis pas sûr que ce soit réservé au 737 d'ailleurs, ça ?)

[OPIT]

Sauf si la vitesse augmente et que donc la charge aero devient trop forte......

Démontré dans une video que je ne trouve plus

Je l'ai vue, mais est-il pertinent de démontrer qu'un avion n'est plus contrôlable après en avoir perdu le contrôle ?
Les documents disponibles démontrent aussi que cette charge aéro peut être parfaitement gérée par l'équipage en usant et abusant du trim électrique pour contrer/stopper chaque action du MCAS le nombre de fois qu'il faut. Ne pas le faire c'est le laisser dériver et, comme avec tout déroulement de trim non traité, l'histoire se termine rarement très bien.

La conception du système n'entraîne pas une perte systématique de l'avion en cas de fonctionnement intempestif du MCAS. Le vol Lion Air précédent celui de l'accident le démontre. Les documents disponibles sur le sujet en attestent. Inutile, donc, de chercher à démontrer le contraire.

La variable de l'équation c'est l'équipage ; C'est là que se fait la sélection entre la réussite ou l'échec. De là on est en droit de se poser des questions sur l'architecture du système (charge de travail / alarmes multiples, organisation du cockpit, symbologie, etc), la formation (entraînement, évaluation des priorités, airmanship, etc), et évidemment les compétences propres des individus (l'erreur est humaine, mais l'incompétence aussi). Personnellement je n'écarte rien de tout ça, parce qu'il y a probablement un peu de tout à différents degrés. Mais j'écarte volontiers la vidéo dont tu parles parce qu'elle ne répond pas à la question (pourquoi l'équipage a perdu le contrôle) mais joue sur la corde corporatiste visant à écarter l'équipage (ce qu'ils savent, ce qu'ils font, comment, pourquoi, etc) du débat.

[pOy-yOq]

La variable de l'équation c'est l'équipage ; C'est là que se fait la sélection entre la réussite ou l'échec. De là on est en droit de se poser des questions sur l'architecture du système (charge de travail / alarmes multiples, organisation du cockpit, symbologie, etc), la formation (entraînement, évaluation des priorités, airmanship, etc), et évidemment les compétences propres des individus (l'erreur est humaine, mais l'incompétence aussi). Personnellement je n'écarte rien de tout ça, parce qu'il y a probablement un peu de tout à différents degrés. Mais j'écarte volontiers la vidéo dont tu parles parce qu'elle ne répond pas à la question (pourquoi l'équipage a perdu le contrôle) mais joue sur la corde corporatiste visant à écarter l'équipage (ce qu'ils savent, ce qu'ils font, comment, pourquoi, etc) du débat.

Je suis d'accord qu'il y a des équipages meilleurs que d'autres. Mais je m'attend aussi à ce qu'un avion ne se plante pas à la moindre panne, et ce même si l'équipage est très moyen. Car des équipages très moyens il y en a partout. Et si le même type d'avion se plante au début de sa vie 2 fois en peu de temps, je ne suis pas certain que la qualité des équipages soit vraiment la variable importante de notre problème.

En l'occurence le NTSB vient de sortir un rapport qui montre qu'ils considèrent clairement que les analyses safety actuelles simplifient trop le problème en ne considérant pas les effets combinés qu'une panne peut entraîner. On se contente actuellement de vérifier que la seule panne fonctionnelle (ici le déclenchement intempestif du MCAS) est gérable, en oubliant tout l'environnement (alarmes, etc) qui pourrait se présenter à un équipage si une panne (ici panne d'AoA) vient à générer l'effet redouté. En d'autres termes on sous-estimerait actuellement la tâche qu'un équipage 'lambda' aura à accomplir quand une panne réelle arrive.

En gros le NTSB recommande expressément à toutes les autorités de réglementation de revoir la manière dont les constructeurs réalisent leurs analyses safety (pour les projets en cours et futurs). Le Rio Paris est aussi cité en exemple.

https://www.ntsb.gov/investigations/Acc ... SR1901.pdf

[Azrayen]

Tu dis la même chose qu'Opit, pOy-yOq.
Ce n'est pas parce qu'on parle de l'équipage qu'on dit "c'est la faute des pilotes". On n'est pas dans la presse généraliste (ou pire)

[pOy-yOq]

Tu dis la même chose qu'Opit, pOy-yOq.
Ce n'est pas parce qu'on parle de l'équipage qu'on dit "c'est la faute des pilotes". On n'est pas dans la presse généraliste (ou pire)

Je sais bien que l'équipage fait toujours partie des variables d'un accident, mais je pense que c'est un peu simplificateur de dire que c'est "la sélection entre la réussite ou l'échec." Si la panne arrive de jour ou nuit, par beau temps ou dans la crasse? Selon le contexte de l'accident, la qualité demandée à l'équipage peut être bien différente.
Ou qu'est-ce qui nous dit que pour le vol précédent ou l'issue a été positive le système a réagi exactement de la même manière, avec les mêmes symptômes? Quelqu'un sait s'il faisait beau pour ce vol?

[OPIT]

(...)Si la panne arrive de jour ou nuit, par beau temps ou dans la crasse? Selon le contexte de l'accident, la qualité demandée à l'équipage peut être bien différente.
Ou qu'est-ce qui nous dit que pour le vol précédent ou l'issue a été positive le système a réagi exactement de la même manière, avec les mêmes symptômes? Quelqu'un sait s'il faisait beau pour ce vol?

Donc c'est bien dans le cockpit (puisqu'il ne faut pas dire "équipage", apparemment) que se fait la sélection entre réussite et échec, en fonction de divers paramètres. Que ce soit de nuit ou de jour, par exemple, l'avion fonctionne ou déconne tout à fait de la même manière mais ça peut effectivement avoir une influence positive ou négative sur les gens chargés de sa conduite.

Maintenant tu peux aussi ôter ton filtre et considérer que placer l'équipage au centre de l'équation, puisque le résultat dépend uniquement de lui, n'est pas équivalent à imputer l'intégralité de la faute à cet équipage (= la paire d'individus en question). Si un équipage (la fonction telle qu'exercée par des professionnels quelconques) n'arrive pas à faire ce qu'on attend de lui, c'est peut-être aussi parce qu'il n'est pas dans des conditions favorables pour le faire, ou qu'il n'a pas été correctement formé à le faire, ou... tout un tas de raisons toutes aussi valables.
Et c'est précisément ce que dit le NTSB.

[Milos]

ou qu'il n'a pas été correctement formé à le faire

Ou même pas du tout.

[rollnloop]

ou qu'il n'a pas été correctement formé à le faire

Ou même pas du tout.

Pas grave, y’a qu’à rajouter une « protection ».

[Milos]

En effet, ça change tout

[ironclaude]

Ca ne s'arrange pas, la fin n'est toujours pas en vue, et les règlements de compte commencent :

https://www.ladepeche.fr/2019/10/14/boe ... 479359.php

[Flyingtom]

Ca ne s'arrange pas, la fin n'est toujours pas en vue, et les règlements de compte commencent :

https://www.ladepeche.fr/2019/10/14/boe ... 479359.php

La FAA est au centre de la cible maintenant... Je me demande si Boeing va finir par poursuivre la FAA ?

[Ost]

Ils ont sûrement assez de cynisme pour le faire...

Ost

[larsenjp]

Le rapport en question sur le site de la FAA (pas rancunière...)
https://www.faa.gov/news/media/attachme ... t_2019.pdf

Pas tout lu, je laisse ça aux spécialistes, à première vue c'est assez sévère pour la FAA mais pas uniquement pour eux.
En ce qui concerne la délégation de certification dont on a pas mal parlé plus haut, le rapport dit ceci (p13)

"Under the FAA’s Organization Designation Authorization (ODA) program, the FAA granted Boeing designee authority over parts of the certification project. FAA oversight of the certification process was performed by the FAA’s Boeing Aviation Safety Oversight Office (BASOO).

The act of delegating, i.e., designating industry as representatives of a CAA, is well established and is common practice by the majority of CAAs around the world. Delegation provides CAAs with a pool of expertise to exercise approvals and findings of compliance within the scope of delegated authority. However, the ongoing oversight of designees and ODAs by the CAA is critically important to provide assurance to the CAA that safety and certification work is being carried out satisfactorily.

The BASOO is required to perform a certification function, including making findings of compliance of retained (non-delegated) requirements, while also performing the oversight function of the Boeing ODA. The BASOO must have the resources to carry out these two primary functions without compromise. The JATR team concluded that FAA resource shortfalls in the BASOO (and other allocated resources) may have contributed to an inadequate number of FAA specialists being involved in the B737 MAX certification program. In some cases, BASOO engineers had limited experience and knowledge of key technical aspects of the B737 MAX program.

The BASOO delegated a high percentage of approvals and findings of compliance to the Boeing ODA for the B737 MAX program. With adequate FAA engagement and oversight, the extent of delegation does not in itself compromise safety. However, in the B737 MAX program, the FAA had inadequate awareness of the MCAS function which, coupled with limited involvement, resulted in an inability of the FAA to provide an independent assessment of the adequacy of the Boeing proposed certification activities associated with MCAS. In addition, signs were reported of undue pressures on Boeing ODA engineering unit members (E-UMs) performing certification activities on the B737 MAX program, which further erodes the level of assurance in this system of delegation."

Pas suffisamment de personnel qualifié côté FAA; et des pressions sur le personnel de Boeing impliqué dans les activités de certification.

[ceramix]

Le rapport en question sur le site de la FAA (pas rancunière...)
https://www.faa.gov/news/media/attachme ... t_2019.pdf

Pas tout lu, je laisse ça aux spécialistes, à première vue c'est assez sévère pour la FAA mais pas uniquement pour eux.
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Dommage, même pour un non spécialiste il y a des 'perles' (le dernier paragraphe du doc par exemple) :

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Finding F12.4-A: Restrictions on the flow of safety information impacted the
capacity and efficiency of the JATR under the umbrella of, “the accidents are still
under investigation.”
.../...