Crash B737 Ethiopian Airlines

[kekelekou]

Juste pour faire mon malin : il y a un incidencemètre sur le tableau de bord du Tu-154M (ou tout du moins sur sa version virtuelle). Je ne sais pas si c’est systématique sur les avions de ligne soviétiques/russes.

[=GinGin=]

@Ergo: L’assiette moyenne est de 15 degrés , 20 degrés avec un décollage moteur full ou pas trop chargé ou un gros vent de face peut vite arriver.
En général, il est conseillé de ne pas allez au delà de 20.

Upset recovery nez haut commence à 25 degrés.

[ergo]

Merci GinGin, donc on est dans la norme de ce coté là, c'est pas ça qui pourrai justifié le "blocage" de la sonde d'incidence gauche.

[pipo2000]

Je suis parfaitement d'accord avec tout ( même si des-fois j'ai du mal a vous suivre ), mais si vous voulez faire voler autant d'avion dans le ciel en même temps il faut des gars qui puissent les opérer/piloter. Hors pour cela il faut de la formation ( dans les deux cas identique ) et de l’expérience. Dans le cas opérateur beaucoup de simu ça aide et c'est rapide et après un peu de vol en situation a trois au poste de pilotage et hop vous voila copi prêt a emmener des hordes d'hommes d'affaires et de touriste plus ou moins loin dans des machines conçu pour ( enfin desfois on se rate ). Pour le pilote et le ressenti et les réflexes ben faut beaucoup d'heure de vol en plus du simu pour avoir les COMPÉTENCES et la vous allez avoir beaucoup moins de machine en l'air parce que le temps de former sera plus long et donc plus cher. Plus sur, certainement, mais jusqu'au 737 max les stats parlent d'elles même, il y a besoin de plus de techniciens formés que de pilotes. Le temps de l’étoffe des héros est révolu ( et j'en suis malheureux ) !

Le copilote n'est pas lâché seul aux commandes au bout de quelques heures de simus, il est en équipage avec un commandant de bord censé lui être beaucoup plus expérimenté (ce qui n'est pas forcément le cas sur certaines compgnie low cost ). Par ailleurs, à un moment ou un autre il faut bien que le copilote vole pour devenir expérimenté !
Ici le problème ne semble pas être les pilotes mais l'avion, et plus généralement le process de certification. Rien ne dit que 2 moustachus avec 10k heures de vol sur F14 auraient pu sauver le bateau ivre.

[DeeJay]

Et le CB est-il aussi monit et fait-il de l'instruction à chaques vols à ses Copi?
Car même avec 20000HdV, si on ne met pas régulièrement le nez dans les schémas, circuits, manex ... etc ... on oubli. Et on oubli vite. L'expérience, la connaissance et l'expertise sont des choses très différentes et bien que les HdV forge l'expérience, elles ne garantissent pas une quelconque expertise ... Quand aux connaissances, elles doivent être entretenus sinon elles s'estompes. (modèle SRK de Mr Rasmussen truc machin ... de mémoire)

Rien ne dit que 2 moustachus avec 10k heures de vol sur F14 auraient pu sauver le bateau ivre.

Très juste.

[=GinGin=]

@Ergo: Oui très impropable en effet. Jamais entendu de cas comme ca sur le NG avec les sondes.

Dingue pour la divergence de la sonde d'incidence et l'impact sur l'avion :(




"Rien ne dit que 2 moustachus avec 10k heures de vol sur F14 auraient pu sauver le bateau ivre."

Yes, il y a aussi eu des accidents très marquants avec des équipages à dizaines de milliers d'heures de vols.

[pipo2000]

Et le CB est-il aussi monit et fait-il de l'instruction à chaques vols à ses Copi?

Ça je ne peut pas te le dire, je n'en suis qu'au CPL, mais mon petit doigt me dit qu'avec certains ce n'est surement pas le cas )). Ceci-dit, le simple fait d’observer un CDB c'est déjà de l'instruction ; une forme de mimétisme. La présence du CDB permet aussi au copi "d'expérimenter en sécurité", à l'image de l'instructeur qui devient de plus en plus permissif/absent avant le premier lâché.

Car même avec 20000HdV, si on ne met pas régulièrement le nez dans les schémas, circuits, manex ... etc ... on oubli. Et on oubli vite. L'expérience, la connaissance et l'expertise sont des choses très différentes et bien que les HdV forge l'expérience, elles ne garantissent pas une quelconque expertise ... Quand aux connaissances, elles doivent être entretenus sinon elles s'estompes. (modèle SRK de Mr Rasmussen truc machin ... de mémoire)

Chez AF la connaissance machine fait partie des critères d'évaluation bi-annuel mais ça relève clairement de la responsabilité individuelle. On pourrait imaginer des contrôles/formations plus poussées, le premier filet consiste à bien sélectionner les pilotes (ce genre de comportement pro-actif/curieux/perfectionniste se détecte, se quantifie et peut être amélioré).

Finalement le jeune OPL qui sort juste de QT est plus avantagé sur ce point

[jojo]

Je ne suis pas spécialiste, mais il y a forcément un programme de formation, une récurrence et des séance des simu qui reviennent avec une certaine périodicité. Et les pilotes prennent ces séances de simu au sérieux.

En ligne, c'est le temps de service équipage qui gouverne tout.
Toutes les durées sont qualifiées, et en général, me temps de service de l'équipage est utilisé au max.
Donc l'équipage arrive à une heure bien précise pour prendre connaissance de son briefing. Je pense qu'il y a déjà pas mal à faire (par exemple s'ils font 4 tronçons), pas évident qu'ils aient le temps de se quizzer sur la question technique du jour.

Par contre les périodes de récurrence sont inscrites dans leur planning.

[rollnloop]

La sonde d'incidence gauche à complètement pété les plombs dès que le pilote à tirer sur le manche au décollage ... +75° ... elle a saturé.

Alors oui, la sonde est naze, mais la réaction de l'avion ensuite, l'est tout autant ... je suis sur le cul

PS : une question au habitué du Boeing, au décollage tirer 20° de Pitch ... c'est normal ?

A la rotation avant lift off non, par contre s'il y a excès de vitesse par rapport à V2 (cadence trop faible, gradient), le FD peut demander un pitch fort pour résorber. Sur les courbes le pitch va à 17/18, 15 secondes après rotation et 5 secondes après lift off pour quelques secondes, ce n'est pas aberrant, boeing ou autre. Effectivement la cadence de rotation semble un peu lente, mais ce n'est pas trop étonnant compte tenu des caractéristiques de la piste (altitude, longueur).

[rollnloop]

Concernant l'entraînement des pilotes de ce vol, la question devra se porter sur l'ancienneté de leurs entraînements à des déroulements de trim de profondeur, et le nombre de tours de trims effectués à la main sur ce vol avant le crash.

Il semble qu'il faille un sacré nombre de tours de trim à la main pour avoir un semblant d'efficacité, un entraînement ancien ou non existant a pu amener l'équipage à croire que leurs actions n'avaient aucun effet alors qu'en tournant plus longtemps il y en aurait eu. Note: ceci est une supputation et rien d'autre !

J'ai peu volé sur Boeing, mais dans mes souvenirs l'entraînement au trim mécanique était très faible (je me souviens d'un seul exercice en qualif, bien flippant par ailleurs,dit de "réversion mécanique"). Sur airbus il est ... nul (et pour cause, airbus n'envisage même pas un pitch trim runaway ! ).

[jojo]

Déroulement de trim ?
(Oui je sais, ta doc est probablement en Anglais )

[rollnloop]

yup.

Autre souvenir qui me remonte, même si un peu flou (30ans) de déroulement de trim en vol, sur avion léger (TB20). 2 pilotes à bord, pas de passager. Effort physique intense, non compatible avec la recherche du breaker. Fort heureusement avec l'aide physique de l'autre pilote, j'ai pu dégager assez de dispo pour trouver ce breaker. Dans le cas de ce crash, le PF a peut-être eu lui aussi assez peu de disponibilité intellectuelle compte tenu de l'effort physique à fournir.
A ce que je comprends du rapport préli, c'est le CDB qui pilote, laissant au copi (300h de vol au total) toutes les autres actions....

[DeeJay]

Je ne suis pas spécialiste, mais il y a forcément un programme de formation, une récurrence et des séance des simu qui reviennent avec une certaine périodicité.

Ce n'est pas au simu que tu peux "réviser" l’ensemble ... c'est juste l'occasion de ressortir qqls pannes sur une séance RMS mais même toute une journée au simu (ou même une semaine) ne suffira jamais à entretenir les connaissances en matiere de règlementation et technique. C'est qqch de quasi quotidien. A chaque vol, on se prend (fonction de temps de l’étape) une heure ou deux pour re-bosser un truc ... le circuit carb, la check amerrissage, la panne X ou Y ... et on creuse, on discute de règlementation ... etc ... ) ... Il n'y a que comme ça qu'on peut se garder un peu au frais.
Le simu ou les évaluations annuel ou bi-anuels (QCM connaissances, contrôle en ligne, contrôle tac, QT, carte vsv, récurrences qualif ...) ... c'est plus "pour faire la croix dans la case" mais ce n'est pas ce qui entretien vraiment le brain.

Et les pilotes prennent ces séances de simu au sérieux

Pas tous. Pas tous.
Pour connaitre un monti simu Arbus ... il nous a relaté quelques comportements scandaleux (qui ne relève visiblement pas que de la simple anecdote isolé) de certains (souvent assez "vieux") CB d'une célèbre compagnie Française qui prenaient les séances plus qu'a la légères: "On apprend pas au oiseaux à voler" ... c'est pas du fake.
Ceci dit, c’était avant AF447... Ça a probablement changé depuis (?)

[jojo]

Tu voles comme PNT commercial maintenant DeeJay ?
Parce que dans les 2 compagnies que j’ai pratiqué, les PNT arrivent pour briefer le vol. Ils n’ont pas une heure ou deux pour faire de la technique.
Ils démarrent l’amplitude au briefing, et sur moyen courrier, sur une journée 4 étapes il n’y a pas énormément de marge (quand c’est pas 0).
A moins que ça quizz en croisière ou pendant les escales je ne vois pas trop quand ?

[rollnloop]

Deejay, l'expérience m'a montré que la proportion (infime) de fumistes était rigoureusement la même chez les militaires d'active, les militaires reconvertis et chez les civils,monits compris. 447 a changé beaucoup de choses, mais les anecdotes de ton pote monit' (on dit tri/tre chez les civils) étaient fort probablement déjà des cas connus de tous et particulièrement rares.

Il n'empêche qu'on peut et doit s'améliorer en permanence, mais l'utilisateur est loin d'avoir toutes les clés, quoi que son ego lui en dise et quelle que soit sa volonté.

Un exemple parmi d'autres, la procédure à appliquer en cas de panne de tous les moteurs, quoique récemment améliorée (dix ans après l'hudson, il était temps ! ) n'est toujours pas satisfaisante, celle en cas de problème pitots non plus, et même les SOP ont parfois une rédaction peu adaptée.

La sécurité aérienne, c'est sisyphe en avion.

[TOPOLO]

pour se faire une idée :
http://www.ecaa.gov.et/documents/20435/ ... AVJ%29.pdf
quelques trucs que je n'avais pas vus passer comme le 'master caution anti-ice' au décollage, et surtout ça :
.../... (initial findings)
After the autopilot disengaged, the DFDR recorded an automatic aircraft nose down (AND) trimcommand four times without pilot’s input. As a result, threemotions of the stabilizer trim wererecorded.The FDR data also indicated that the crew utilized the electric manual trim to counter the automatic AND input.
The crew performed runaway stabilizer checklist and put the stab trim cutout switch to cutout position and confirmed that the manual trim operation was not working.
.../...
si impossible de trimer au volant, à part demander aux pax de reculer au fond de l'avion il ne reste plus grand chose.

Jusqu'à présent, tout ce que j'avais lu ici reposait sur l'idée que le dysfonctionnement de la sonde d'incidence avait conduit le MCAS à trimmer à piquer et que l'équipage n'avait pas identifier le MCAS comme l'origine du problème, et que donc toutes les tentatives manuelles avaient été annulée par le MCAS qui reprenait la main au bout de 5s, et ce jusqu'au sol.

Ce qu'on lit dans le rapport préliminaire est tout à fait différent:

At 05:40:28 Manual electric trim in the ANU direction was recorded and the stabilizer reversed
moving in the ANU direction and then the trim reached 2.3 units.
At 05:40:35, the First-Officer called out “stab trim cut-out” two times. Captain agreed and FirstOfficer confirmed stab trim cut-out.
At 05:40:41, approximately five seconds after the end of the ANU stabilizer motion, a third instance
of AND automatic trim command occurred without any corresponding motion of the stabilizer,
which is consistent with the stabilizer trim cutout switches were in the ‘’cutout’’ position

A partir de 05:40:35, le MCAS et le trim éléctrique sont OUT
Donc 5s plus tard (05:40:41), comment le "Aircraft Nose Down automatic trim command" peut il être arrivé et en plus on dit "without any corresponding motion of the stabilizer", qu'est-ce qui produit un couple à piquer sans mouvement du stabilizer ? (sauf à imaginer les yoke poussés au tableau)

At 05:43:11, about 32 seconds before the end of the recording, at approximately 13,4002 ft, two
momentary manual electric trim inputs are recorded in the ANU direction. The stabilizer moved in
the ANU direction from 2.1 units to 2.3 units.
At 05:43:20, approximately five seconds after the last manual electric trim input, an AND automatic
trim command occurred and the stabilizer moved in the AND direction from 2.3 to 1.0 unit in
approximately 5 seconds. The aircraft began pitching nose down. Additional simultaneous aft
column force was applied, but the nose down pitch continues, eventually reaching 40° nose down.
The stabilizer position varied between 1.1 and 0.8 units for the remainder of the recording.

Là encore, comment le "manual electric trim" fonctionne-t-il encore alors que "the stabilizer trim cutout switches were in the ‘’cutout’’ position" ?
Puis comment "an AND automatic trim command occurred and the stabilizer moved in the AND direction from 2.3 to 1.0 unit in approximately 5 seconds" eput il encore intervenir à 05:43:20 ?

Qqun arait il remis les "the stabilizer trim cutout switches" sur ON sans que cela soit loggé ? Mais même cela n'expliquerai pas le "Aircraft Nose Down automatic trim command" de 05:40:41...

N'y a t il que moi qui trouve cela étrange ? (ou bien y a t il une explication évidente qui m'aurait échappée)

[rollnloop]

Ce que je comprends, c'est que le trim cutout n'est pas loggué (et oui je trouve ça choquant), et que l'enquête déduit s'il est coupé ou non par la concommitance d'une commande (MCAS ou trim élec commandé par les pilotes) et d'un mouvement du stab (qui est loggué, lui). Le MCAS déraille dès le début et envoie des commandes à piquer fréquentes, suivies (trim cutout sur ON) ou pas (trim cutout sur OFF).
Rien à mon sens ne permet d'affirmer que le cutout a été remis sur ON après avoir été coupé, mais il est aussi incertain de complètement évacuer la possibilité (s'il y avait eu un trim jam après la mise sur OFF ?).

[=GinGin=]

Dingue que la commande ne soit pas logguée.

@Topolo: " Donc 5s plus tard (05:40:41), comment le "Aircraft Nose Down automatic trim command" peut il être arrivé et en plus on dit "without any corresponding motion of the stabilizer", qu'est-ce qui produit un couple à piquer sans mouvement du stabilizer ? "

Il n'y a pas eu de couple à piquer supplémentaire
Les deux cut out ont apparemment été bien coupés. Une information de trim à piquer est envoyée ( MCAS probablement), mais cela n'impacte pas le Stabilizer comme la boucle du trim électrique manuel et AP a été déconnectée.


Et bizarre donc que à 5:43 il y est de nouveau une action sur la boucle du trim électrique vu qu'elle semblait avoir bien été désolidarisée du moteur par les cutout switches

[backed]

C'est pour cette raison qu'on continuera à crasher des avions, hélas.
Certes, de moins en moins souvent, mais il y en aura toujours.

Dans le domaine de l'aviation, il n'y a que la gravité qui est 100% fiable.

[TOPOLO]

Ce que je comprends, c'est que le trim cutout n'est pas loggué (et oui je trouve ça choquant), et que l'enquête déduit s'il est coupé ou non par la concommitance d'une commande (MCAS ou trim élec commandé par les pilotes) et d'un mouvement du stab (qui est loggué, lui). Le MCAS déraille dès le début et envoie des commandes à piquer fréquentes, suivies (trim cutout sur ON) ou pas (trim cutout sur OFF).
Rien à mon sens ne permet d'affirmer que le cutout a été remis sur ON après avoir été coupé, mais il est aussi incertain de complètement évacuer la possibilité (s'il y avait eu un trim jam après la mise sur OFF ?).

OK, donc il n'y a plus d'évènement inexpliqué à 05:40:41

Par contre ce qui se passe à 05:43 reste un mystère pour moi (sauf si le cutout a été remis sur ON)

[jojo]

Peut-être qu'ils les ont remis pour essayer d'utiliser le trim électrique ?
Puis re-couper etc...

[rollnloop]

@topolo: comme toi.

@Jojo:peut être, vu qu'ils tentent d'utiliser le trim électrique juste avant, sans mouvement du stab, et vu qu'ils se sentent forcéments foutus, il n'est pas impossible qu'il y ait reconnexion volontaire.
Je crois moins à des tentatives avant cet isntant ultime. Mais une nouvelle fois, on suputte là.

[DeeJay]

Deejay, l'expérience m'a montré que la proportion (infime) de fumistes était rigoureusement la même chez les militaires d'active, les militaires reconvertis et chez les civils,monits compris.

100% pour ce qui est de la proportion. A une petite différence près peut-être ... J'ai vu des militaires (d'active) se faire burner au simu. Et tu ne trouveras aucun d'entre eux faire un recours au syndic.

Mais je reconnais bien volontiers qu'il ne faut pas généraliser évidement.

@ Jojo: non non pas en escale bien entendu... Bien que, il arrive qu'elles soient longues. Je parle en croisière (disont sup à deux heures) entre deux cafés et le suivi du log.

[Azrayen]

Peut-être qu'ils les ont remis pour essayer d'utiliser le trim électrique ?

+1

Seule explication possible vu les courbes comparées des "commandes" de trim (-1/0/1) et de la position du stabilisateur.

[OPIT]

Si je lis bien le premier graph p.26, ils sont à la VMO (voire un poil au dessus) depuis qu'ils ont coupé le trim électrique. Ca doit bien avoir un impact sur l'effort au manche et/ou l'autorité de la profondeur (justification pour sortir de la procédure et réactiver le trim ?).
La dernière action de ce qui semble être le MCAS (à 05:43:20) fait augmenter encore davantage la vitesse, et là ils ne récupèrent pas l'avion alors qu'ils avaient pu le faire jusqu'à présent. Du coup je me demande si la sortie de domaine (sur-vitesse) n'aurait pas enfoncé le dernier clou.
Quasiment au même moment la sonde d'incidence gauche sort des limbes et retourne toujours des valeurs aberrantes mais variables.